前外侧入路排钉技术与双侧入路治疗复杂胫骨平台骨折疗效对比研究

胡明君

遂宁市第一人民医院骨科，四川遂宁 629000

胫骨平台骨折是骨科常见疾病，患者多由于高能量损伤所致，严重影响膝关节功能。按照Schatzker分型[1]，将骨折类型属于Ⅴ及Ⅵ型的骨折患者列为复杂性胫骨平台骨折，该类骨折患者多合并软组织损伤，且创伤较重，膝关节功能影响更严重，其预后较差。研究资料显示，不同手术入路对患者的临床疗效及预后不同[2]。目前，关于各种手术入路的优缺点及临床疗效的观点仍存在争议，为了进一步探讨不同手术入路对复杂胫骨平台骨折患者的治疗效果，该文回顾性分析了该院于2013年2月—2015年2月收治的该类患者的临床资料，比较分析前外侧入路排钉技术与双侧入路治疗胫骨平台骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的53例复杂胫骨平台骨折患者，入选患者对该研究均知情同意，签署知情同意书，按照所采取的不同手术入路将其分为A组和B组，其中A组患者为采取前外侧入路手术患者，共31例，男性 19例，女性 12例，年龄 18～70岁，平均（40.2±10.5）岁，受伤至手术时间间隔 3 h～6 d，平均（1.1±0.2）d，Schatzker分型：Ⅵ型 13 例，Ⅴ型 18 例；受伤原因：高空坠落伤13例，车祸伤17例，其他1例。B组患者采取双侧入路进行手术，共22例，男性14例，女性 8 例，年龄 18～68 岁，平均（40.1±9.5）岁，受伤至手术时间间隔 4 h～5 d，平均（1.0±0.1）d，Schatzker分型：Ⅵ型7例，Ⅴ型15例；受伤原因：高空坠落伤7例，车祸伤14例，其他1例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经该院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 纳入及排除标准 （1）纳入标准：①均经X线片、CT等检查确诊，均为复杂胫骨平台骨折患者，Schatzker分型为Ⅵ型或Ⅴ型[3]；②患者均表现为不同程度的膝关节肿胀、剧烈疼痛、活动不便、功能活动障碍等临床症状；③受伤至就诊时间间隔＜2周。(2)排除标准：合并关节内半月板、韧带以及血管神经损伤者排出在外。

1.2.2 治疗方法 所有患者给予消肿和对症治疗，并采取手术治疗，采取硬膜外麻醉或全麻，分别采取前外侧入路或双侧入路行手术。（1）前外侧入路手术：①患者取仰卧位，垫膝枕，并使患膝持轻度屈曲位，在髌骨外缘外侧2 cm处做一纵行切口，切开阔筋膜并进行适度筋膜下潜行剥离；②沿与平关节线水平方向在半月板下方将关节囊横行切开，缝合外侧半月板，伸直下肢，使胫骨平台骨折显露；③观察关节面坍塌情况，采用骨刀在Gerdy结节外后侧皮质上开窗，并采用顶棒向关节面后外侧塌陷方向撬拨，使膝关节伸直内翻并屈曲内翻，观察关节面的复位情况，适当调整；④采用克氏针由外侧及前侧穿入，将外后方复位的骨块固定，通过直视、C型臂X线机透视、骨膜剥离器探查等方式观察骨折复位情况，然后将腓骨后上方的软组织进行充分剥离，放置内固定物；⑤对开窗撬拨后存在骨缺损区域进行同种异体骨植骨，将L型钢板置于胫骨近端外侧，钢板近端放于腓骨头上方偏后侧，并植入4枚螺钉；⑥采用缝线缝合至钢板钉孔及其周围的软组织处，常规留置引流管，并对皮下及皮肤进行缝合，术毕。（2）双侧入路手术：患者麻醉后取仰卧位，采取前外侧、后内侧双切口联合入路手术：①对于外侧损伤严重者，采取前外侧入路联合内侧小切口方式，对于内侧损伤严重者，则采取内侧切口联合外侧小切口方式。②前外侧切口从髌骨外侧1～2 cm处起，延伸向内下方切开，直至胫骨结节外侧1 cm处，剥离胫骨前肌，使得胫骨外侧髁骨折充分暴露；将半月板下筋膜组织横行切开，并将外侧半月板翻起，使胫骨外髁关节面充分暴露；直视下观察关节面骨折状况，在胫骨平台坍塌下方骨皮质处开窗，进行撬拨复位；采用克氏针临时固定坍塌的胫骨平台，给予骨缺损处人工骨植骨或自体髂骨植骨，C型臂X线机透视良好后采用解剖型钢板进行固定。③后内侧切口则从胫骨内缘做纵行切口，使得胫骨内髁骨折暴露，注意保护骨膜血运，然后清除骨折端的软组织，复位骨折；采用L型或T型钢板固定。④双侧切口间皮瓣宽度要在7 cm以上，然后放置引流管，常规关闭切口。

1.2.3 术后处理 两组患者术后切口均给予负压引流，引流时间在48～72 h之间，同时术后给予广谱抗生素药物7～10 d，并用石膏托进行外固定；术后24 h后如患者疼痛缓解，则开始踝关节、股四头肌活动锻炼，复位满意者可在术后3～12 d进行膝、踝关节部位的屈伸功能锻炼，注意要在下肢CPM机的辅助下进行，然后拆除石膏后先进行不负重锻炼，于术后9～12周逐渐进行完全负重行走锻炼；每4周进行X线复查，并采取适当的功能锻炼。

1.3 观察指标

①手术及术后引流情况。统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量。②所有患者随访12个月，采用HSS膝关节功能评分评估其膝关节功能[4]，HSS评分系统满分100分，包括疼痛（30分）、活动范围（18 分）、功能（22 分）、肌力（10 分）、关节稳定性（10 分）、屈曲畸形（10 分），总分＞85 分为优，良：70～84分，中：60～69分，＜60分为差。③并发症。统计两组切口感染、下肢深静脉血栓、皮肤坏死等发生情况。

1.4 统计方法

研究数据采取SPSS 19.0统计学软件处理分析，用(±s)表示计量资料，两组数据比较采用t检验；用百分比（%）表示计数资料，组间数据比较采用χ2检验，不符合正态分布时采用Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后引流情况

A组和B组的手术时间差异无统计学意义 （P＞0.05）；A组术中出血量少于B组，术后引流量大于B组，分别比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况及术后引流量比较（±s）

表1 两组手术情况及术后引流量比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量(mL)术后引流量(mL)A（n=31）B（n=22）t值P值108.2±28.3 115.1±27.5 0.885 0.380 254.5±56.8 313.4±45.5 4.029 0.000 142.1±30.5 123.5±26.7 2.301 0.026

2.2 膝关节功能HSS评分及并发症发生情况比较

随访12个月结果显示，A组膝关节功能恢复优良率为71.0%，B组为81.0%，B组略高于A组，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)，A组1例患者术后第7 d出现外侧切口红肿渗液，但未出现明显发热，实验室白细胞、C反应蛋白、红细胞沉降率升高，给予彻底清创术处理，并对术区进行真空负压引流，同时给予抗生素药物抗炎治疗3周后各项实验室指标恢复正常。其余患者未出现感染、下肢深静脉血栓、皮肤坏死、钢板松动断裂、骨不连以及创伤性关节炎等并发症。见表2。

表2 两组膝关节功能HSS评分及并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

该研究对该院近年收治的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行了分析，主要对比分析前外侧入路与双侧入路手术的应用情况，结果显示，两组患者手术时间方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），而A组术中出血量为 （254.5±56.8）mL， 明显小于B组的（313.4±45.5）mL，其术后引流量为（142.1±30.5）mL，明显大于B组的（123.5±26.7）mL，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示两种手术入路在手术时间方面较大差别，相比于双侧入路手术，前外侧入路手术对患者的创伤更小，但其术后引流量较大。研究资料显示[6-7]，目前治疗复杂胫骨平台骨折的手术入路包括膝正中入路、双侧入路、前外侧入路等，如何能在较好暴露手术视野的同时避免皮肤血运，从而有效降低皮肤坏死、切口感染等并发症的发生成为手术切口入路选择的重中之重。范鑫斌等[8]研究结果显示，前外侧入路手术具有切口简单、对患者创伤较小的特点，而双侧入路的优势在于针对间接复位困难的患者，该手术入路能够更加准确的进行内、外侧复位，同时该入路手术对胫骨近端前内侧部位覆盖的软组织影响不大。该研究A组术中出血量小于B组，进一步证实了前外侧入路对患者创伤较小，同时该研究对两组患者术后随访12个月结果显示，A组膝关节功能恢复优良率为71.0%,B组为81.0%，B组略高于A组，但组间差异无统计学意义(P＞0.05)，同时两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术入路患者的膝关节功能恢复均较为满意，术后并发症的发生风险基本相当，也提示两种手术入路治疗复杂胫骨平台骨折中疗效相当。李勇等[9]研究结果显示，双侧入路组患者膝关节功能恢复的优良率为83.3%，前外侧入路组优良率为71.4%，与该研究结果基本一致。

有研究资料显示[10-11]，在治疗复杂胫骨平台骨折中，采取双侧入路治疗的患者绝大多数可获得非常满意的冠状面复位，基本可避免膝内翻的发生，不过该入路方式易发生皮片坏死。也有不少研究者认为[12-13]，前外侧切口的操作空间较小，操作医师在手术中要仔细剥离腓骨小头上部的软组织，而且要在患者屈膝状态下操作，以尽可能增加操作空间。Ruffolo MR等[14]研究指出，前外侧切口不能对对侧髁部骨折断端进行显露和复位，而且患者术后负重活动时极易发生内侧髁部骨折塌陷，导致内固定失效，从而引发严重骨关节炎的发生。该研究中仅A组出现1例切口感染，两组均未出现皮片坏死、骨关节炎、下肢深静脉血栓等并发症，与上述研究观点不一致，可能与该研究样本量较小或随访时间较短有关。通过该研究发现，不同手术入路均存在各自的优缺点及适用病例，并不应单纯以手术入路的不同来评价其治疗复杂胫骨平台骨折的效果，临床实践中应依据患者的骨折特点进行手术入路的选择。一般而言，前外侧入路比较适用于单纯外侧平台塌陷或不塌陷、内侧关节面未塌陷且内侧髁未出现明显位移患者，而双侧入路则更适用于双踝骨折患者[15]。

综上所述，前外侧入路排钉技术与双侧入路在治疗复杂胫骨平台骨折中各有优缺点及适应证，应依据患者骨折情况选取合适的入路方式。

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