老年心衰合并肺部感染患者监测降钙素原水平对抗感染治疗的指导意义

赵培松 ，王韵菡 ，魏全青 ，吕超昌 ，王健

1.潍坊医学院内科学教研室，山东潍坊 261053；2.山东省潍坊市人民医院心内科，山东潍坊 261000

老年心衰患者往往合并不同程度的肺水肿、肺淤血，容易导致肺部感染，从而使心衰加重[1]。而老年人因免疫力低，肺部感染表现隐匿，为临床诊断及治疗带来困难[2]。降钙素原（PCT）是一种蛋白质，在机体存在很重的细菌、真菌、寄生虫感染以及多器官功能紊乱时血清浓度升高，现已经被广泛应用于细菌性炎性疾病的鉴别和对全身性炎症反应综合症及多器官功能障碍综合征治疗过程中的病程监控及判断预后，更是作为抗生素应用是否合理的客观评价指标[3-5]。该研究通过对2016年2月—2017年1月选取的120例老年心衰合并肺部感染治疗过程中PCT水平监测，探讨降钙素原在老年心衰患者的诊治过程中的指导意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集潍坊市人民医院心内科病房收治的120例老年心衰患者作为观察对象，得到医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。纳入标准：①根据Framinghan心衰诊断标准选取患者纳入研究对象。②排除近期有外伤和接受过大手术患者；近1周有抗菌药品使用；存在呼吸系统以外的细菌感染；并存慢性炎症、肿瘤、严重免疫功能抑制疾病。120例研究对象随机分成对照组及试验组。对照组60例，男35例，女25例，年龄 62～83（68.72±4.2）岁；试验组 60 例，男 34例，女 26 例，年龄 64～79（69.20±3.8）岁，两组在性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

所用患者均给予相同的对症支持治疗，包括强心、利尿、扩血管等纠正血流动力学治疗，和防止心肌重构、改善预后治疗，以及纠正电解质紊乱和酸碱失衡，检测肝功、肾功等。对照组根据患者临床症状、体征和病情变化决定抗生素的应用，试验组则依据入院的第1、3、7、14天测定的血清降钙素原水平决定抗感染治疗，当 PCT≥0.25 ng/L时使用抗菌药物，当PCT＜0.25 ng/L时停止使用抗菌药物[6]。

1.3 观察指标

对比两组病死率、住院时间和住院总花费。比较两组抗感染疗程、抗菌药品费用和二重感染率。比较两组临床有效率。其中临床有效率判定标准依据《抗菌药物研究指导原则》，临床疗效分为:痊愈:症状、体征、实验室检查及病原学检查 4项指标，均恢复正常;显效:病情明显好转，但上述 4项有 1项未完全恢复正常;进步:用药后病情有所好转，但不够明显;无效:用药72 h后病情无明显进步或有加重者，痊愈、显效和进步总称为临床有效;无效为临床失败。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料使用均数±标准差(±s)表示,计量数据用 t检验、t’检验；计数资料结果使用（%）表示，采用χ2校验，等级资料数据采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

两组患者的基线人口学和临床特征基本相比较，年龄、性别、病程、EF值、BNP差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者的一般资料（±s）

表1 两组患者的一般资料（±s）

组别 年龄（岁） 病程（年） EF值（%） BNP（pg/L）对照组(n=60)试验组(n=60)t值P值68.72±4.21 69.20±3.82 0.654 0.514 16.05±2.41 15.60±3.12 0.884 0.378 39.31±2.58 38.96±1.82 0.859 0.392 892.81±25.13 890.60±21.82 0.514 0.608

2.2 比较两组临床有效率

两组在临床有效率方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 比较两组临床有效率

2.3 比较两组病死率和二重感染率

对照组在治疗过程中死亡9例，病死率为15.00%；试验组死亡5例，病死率为8.33%，两组病死率差异无统计学意义（χ2=1.24，P＞0.05）。 两组在二重感染率方面，对照组二重感染10例，试验组二重感染2 例，差异有统计学意义（χ2=5.926，P＜0.05）。

2.4 比较两组抗感染疗程、抗菌药品费用、住院时间和住院总花费

两组在抗感染疗程、抗菌药品费用和住院总费用三方面差异有统计学意义（P＜0.05），两组在住院时间方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 比较两组住院时间、住院总花费、抗感染疗程、抗菌药品费用（±s）

表3 比较两组住院时间、住院总花费、抗感染疗程、抗菌药品费用（±s）

组别 住院时间（d）住院总花费（元）抗感染疗程（d）抗菌药品费用（元）对照组（n=60）试验组（n=60）t值P值15.56±5.16 14.72±4.98 0.907 0.366 8 743.00±526.11 5 373.00±428.11 38.485 0.000 14.10±4.82 12.30±3.54 2.331 0.022 3 746.01±382.30 1 452.00±281.52 37.427 0.00

3 讨论

老年心力衰竭患者因左心室心肌收缩力减弱，射血能力降低，多导致肺动脉高压、肺水肿、肺淤血，加之老年患者身体各项机能减退、支气管腺体和黏膜萎缩 、气道屏障作用减弱、肺泡弹性下降，气管内黏膜纤毛活动能力降低，以上均导致老年人免疫功能下降及咳嗽反射敏感度降低，从而使老年心衰更容易合并肺部感染[7]。肺部感染时炎性因子刺激肺小血管，引起血管炎，导致管壁增厚，官腔狭窄，同时炎性渗出使肺泡内压力增高，以上均导致不同程度肺动脉高压，增加心室收缩后负荷，加重心衰的严重程度[8]。但是老年患者因为机体应激能力的下降，肺部感染时常缺乏特异性症状及体征，给临床诊断带来困难，同时心衰患者往往存在不同程度肺水肿，通过临床肺部听诊，很难对肺部啰音产生的原因进行明确诊断，因此想要判定是否合并肺部感染比较困难[9]，临床治疗过程中医师也多是依靠临床经验使用抗生素，容易出现细菌耐药，这对于患者预后产生影响[10]。血清PCT是一种近期被确定的新型炎性因子,是降钙素原前体在内源多肽酶作用下剪掉nPro-CT端单一序列,生成116氨基酸的PCT。PCT是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，同时也是败血症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标，有研究显示机体遭受细菌感染后3 h即可在血清中检测到PCT，6 h急剧上升，24 h内到达最高血清水平[11]。PCT浓度和炎症严重程度呈正相关，并随着炎症的控制和病情的好转而逐渐降至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标[12]。

有研究[13]通过将185例老年心衰患者分为常规治疗组及PCT指导治疗组，在其研究中显示常规治疗组患者的临床有效率为79.8%，住院病死率为6.3%，抗生素费用占整体费用比值分29.5%，抗菌药物疗程平均为18.5 d；PCT指导治疗组的临床有效率为85.1%，住院病死率为4.8%，抗生素费用占整体费用和18.2%，抗菌药物疗程平均为8.3 d，两组患者临床有效率、住院病死率、住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)；而PCT指导治疗组患者的抗生素使用率、抗菌药物疗程、抗生素费用占整体费用比值均显著低于常规治疗组(P＜0.05)。

该试验中，对照组病死率为15.00%，临床有效率78.33%，抗感染药物花费为（3 746.01±382.30）元；试验组中病死率为8.33%，临床有效率81.67%，抗感染药物为（1 452.00±281.52）元，与相关研究[14]结果基本相符。因此临床通过检测老年心衰降钙素原水平，有助于对存在肺水肿的心衰失代偿患者是否同时合并肺部感染加以鉴别，指导临床抗生素应用，可以降低避免抗生素滥用，降低住院花费，缩短住院天数[15]。

综上所述，检测降钙素原水平指导老年心衰合并肺部感染患抗生素使用，可以减少住院总费用，减少抗菌药物使用量，降低二重感染率。随着大量临床资料的不断积累,监测降钙素原水平来指导老年心衰合并肺部感染的诊断及治疗，将得到进一步肯定。

[1]Jung JW.Respiratory syncytial virus infection in children with congenital heart disease:global data and interim results of Korean RSVCHD survey[J].Korean J Pediatr，2011，54(5):192-196.

[2]常婷婷，王翎，潘旭东，等.老年重症肺部感染患者血清降钙素原水平测定的临床意义[J].中国老年病学杂志，2010，30(15):2091-2093.

[3]樊海燕.降钙素原在感染性疾病中的应用价值[J].现代中西医结合杂志，2015,24（1）：80-90.

[4]梅春霞，刘娟，徐智，等.APACHEⅡ评分和降钙素原对肺部感染预后的预测作用[J].第三军医大学学报，2014,36（8）：802-805.

[5]黄颂平，许庆华，蔡志明，等.动态检测降钙素原指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素使用的探讨[J].临床肺科杂志，2017,22（3）:489-492.

[6]丁宁,于学忠,马岳峰,等.降钙素原急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志,2012,21(9):944-951.

[7]孟婷婷,夏文胜，夏继辉,等.老年心力衰竭患者肺部感染的影响因素研[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(11):25-28.

[8]Schrneder SD.Public reporting of 30-day risk sptandar dized readmission measures for acute myocardial infarcti on，heart failure and pneumonia[J]．S D Med，2009，62(12):488.

[9]张莹，慕广建，施伟，等.老年心力衰竭合并慢性阻塞性肺病急性加重患者营养状态与免疫功能相关性分析[J]．中华老年心脑血管病杂志，2013,15（7）:704-706．

[10]刘涛.老年心力衰竭患者发生肺部感染的临床特点及菌株鉴定[J].医疗装备，2017,30（10）：105-106.

[11]Walsh EE，Swinburne AJ，Becker KL，et al.Can serum procalcitonin levels help interpret indeterminate chest radiographs in patients hospitalized with acute respiratory illness[J]．J Hosp Med，2013，8(2):61-67.

[12]陈建设，阳海.PCT和CRP在重症胰腺炎中的表达及其临床意义[J]．南华大学学报，2010，38(5):668-669.

[13]张谨超，崔朝勃，黄蕾，等.老年心衰患者血清降钙素原水平监测对抗感染治疗效果及预后的影响[J].中国老年学杂志，2016,36(6)：2888-2889.

[14]郑佳佳，孙爱宁,张彤彤，等.降钙素原监测与血液病合并感染患者的临床相关性分析[J].中国感染与化疗杂志，2016,16(4)：419-423.

[15]卫生部抗生素临床药理基地.菌药物临床研究指导原则[J].中国临床药理学杂志，1987，3(2)：126-130.