交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端关节外骨折临床疗效及对血清炎性因子的影响

冯松柏

菏泽市立医院骨创外科，山东菏泽 274031

高能量引起的胫骨复杂性骨折较以往明显增多，且多合并其他组织损伤或开放式损伤，尤其是胫骨下端软组织附着少、血供较差，患者术后并发症发生率高，临床治疗较为困难[1]。当前对于胫骨远端骨折治疗方法较多，包括传统的钢板内外固定治疗、髓内钉治疗以及经皮钢板内固定治疗等。动力加压钢板治疗采用微创操作，通过解剖复位，可实现坚强内固定，且可以实施早期功能锻炼，但因为术中过度强调解剖对位，对周围组织损伤较大，会造成患者术后骨折延迟愈合甚至不愈合等问题[2]。生物学固定原则（BO）强调保护骨折断端血运和生物力学，强调间接复位，可最大限度的减少骨折断端软组织损伤，减少并发症，提高患者骨折愈合率[3]。交锁髓内钉固定和微创经皮锁定钢板内固定均是生物学固定原则常见手术类型，也是当前临床治疗胫骨骨折的常见手术。该研究纳入2013年11月—2016年11月收治的胫骨远端关节外骨折患者68例，对比两种手术治疗疗效和对血清炎性因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该院收治的胫骨远端关节外骨折患者68例作为研究对象，纳入标准：①患者入院均经影像学检查明确确诊，经临床症状和影像学检查确诊为胫骨远端关节外骨折；②患者均为单侧骨折；③患肢无骨科手术史；④告知患者手术方案和风险，患者均知情同意；⑤年龄18～60岁；⑥新鲜性骨折；⑦该研究经医院伦理委员会批准同意。排除标准：①合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器器官功能不全患者；②陈旧性骨折患者；③失访患者。根据治疗方法的不同，将行微创经皮钢板内固定35例患者纳入A组，男性23例，女性12 例，年龄 18～59 岁，平均（38.68±5.17）岁；侧别：12例左侧，23例右侧；AO分类：16例为A型，12例为B型，7例为C型；致伤原因：23例交通事故伤，8例高处坠落伤，3例重物砸伤，1例跌倒伤。将行交锁髓内钉的33例纳入B组，男性22例，女性11例，年龄18～60 岁，平均（37.13±5.26）岁；侧别：11 例左侧，22例右侧；AO分类：15例为A型，11例为B型，7例为C型；致伤原因：21例交通事故伤，9例高处坠落伤，2例重物砸伤，1例跌倒伤。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

两组患者入院后均完善各项检查，患肢支具制动，消肿、牵引，术前30 min常规使用抗生素预防感染。根据患者实际情况，选择腰硬联合麻醉，有腰硬联合麻醉禁忌证的患者给予气管插管全身麻醉。患肢帮充气止血带，取仰卧位。①A组行微创经皮钢板内固定治疗。麻醉成功后，在C型臂X线机透视下对骨折断端进行复位，并选择好长度合适的胫骨加压锁定钢板，复位满意后，在骨折近端前内侧钢板皮肤标记上缘做一长度为2 cm大小的横弧形切口，并依次切开皮肤、皮下组织和筋膜层，用骨剥离器沿胫骨内侧面钝性分离骨膜，建立潜行通道，并将长度合适的钢板置入通道进行复位。若术中出现钢板插入困难的患者或者骨折复位不良患者，可采用皮外复位钳辅助进行复位。采用C型臂X线机对骨折断端复位情况进行查看，复位满意后且胫骨对位对线良好后，采用克氏针进行临床固定，在皮外对应位置钻孔拧入螺钉。术中对于长楔形骨折患者，可先采用普通螺钉加压固定，然后再拧入锁定螺钉。最后行C型臂X线机透视，确认骨折复位，对位对线良好，无成角畸形、旋转等情况下后，采用生理盐水充分冲洗切口，确认无明显出血点后，防止引流管，逐层关闭皮肤，并采用无菌敷料加压包扎。②B组行交锁髓内钉治疗。术前行C型臂X线机透视检查，确定髓内钉的长度和粗细。为确保髓内钉顺利插入，患者麻醉成功后取仰卧位，并保持屈膝＞90°，屈髋 80～90°。 选择髌韧带正中入路做纵形切口，切口长度保持在4～5 cm，依次切开皮肤组织，并将髌韧带向两侧拉开，并分离，充分暴露胫骨前测平台和胫骨结节之间的斜坡。选择胫骨平台下1 cm韧带处作为髓内钉拧入点，钻开髓内腔后，将圆头导针置入，并髓腔扩大器扩髓至骨折端，牵引患肢并在C型臂X线机透视下进行闭合复位。在跟骨处纵向叩击患肢，并安装连接杆、定位杆和锁钉瞄准器，在C型臂X线机透视下确定锁钉孔的位置，在骨折远端和近端依次置入2枚锁钉，C型臂X线机透视下再次确认骨折断端复位是否满意，确定复位良好，胫骨对位和对线良好后，活动患肢膝踝关节，确认无异常松动和活动，固定良好后，用生理盐水充分冲洗手术切口，确认无明显出血点后，放置引流管，并逐层缝合切口，采用无菌敷料加压包扎。两组术后均应用广谱抗生素静脉滴注2 d，抬高患肢，对患肢进行脱水、消肿，密切观察切口处引流情况，定期为患者更换无菌敷料，术后24～48 h拔管。术后1 d后患者进行股四头肌等长收缩锻炼，术后3～5 d鼓励患者进行膝关节和踝关节功能训练，术后14 d后鼓励患者不负重进行踝关节功能锻炼，并根据患者骨折愈合实际情况选择负重训练时间。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、手术切口大小、住院时间、术中失血量、透视次数，两组患者术后均定期随访，术后每隔3个月到医院复诊，了解骨折愈合情况，记录患者术后负重时间和骨折愈合时间，两组患者均随访12个月以上。

统计两组治疗优良率，记录两组手术前、术后24 h血清CRP （C反应蛋白）、PCT （降钙素原）、ESR（红细胞沉降率）、WBC（白细胞）和IL-6（白细胞介素6）水平，并记录患者并发症发生情况。

1.4 疗效判定标准

骨折临床愈合标准[4]：①骨折局部无纵向叩击痛；②经X线片检查，显示骨折线模糊，骨折端有连续的骨痂形成；③骨折局部无异常活动；④骨折局部无压痛症状；⑤在不扶拐杖的情况下，可以连续行走30步以上，时间在3 min以上。骨折愈合时间从术后第1天开始计算，观察到骨折愈合日所需的时间。

疗效评价参照胫骨骨折Johner-Wruhs临床功能评分[5]进行判定，未发生神经血管损伤、没有感染、无骨不愈合、畸形、膝关节功能正常，无疼痛，术后步态正常，可进行力量性活动为优；术后无感染和不愈合，神经血管损伤程度为轻度，膝关节活动度在80%以上，偶尔有疼痛，步态正常，力量性运动受限为良；术后无不愈合和感染，神经血管损伤程度为中度，膝关节活动范围在75%以上，术后中度疼痛，力量性运动受到严重限制，轻度跛行为可；术后并发感染或不愈合，神经血管 损伤为重度，膝关节活动范围在80%以下，裸关节活动范围＜50%，术后疼痛等级为重度，不能做力量性运动，重度跛行为差。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，两组围手术期相关指标、炎性因子指标以均数±标准差（±s）表示，比较经t检验；临床疗效和不良反应发生情况以百分率（%）表示，比较经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

与B组比较，A组术中出血量和透视次数显著减少（P＜0.05），手术时间显著缩短（P＜0.05），两组住院时间和手术切口大小对比差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

A 组（n=35）B 组（n=33）t值P值组别71.34±12.34 108.25±20.41 9.084＜0.05术中出血量(mL)72.65±10.89 83.54±15.23 3.407＜0.05手术时间(min)10.01±2.23 11.12±2.57 1.905＞0.05住院时间(d)10.31±2.27 10.23±1.56 0.168＞0.05 7.23±1.12 9.12±1.31 6.406＜0.05手术切口大小(mm)透视次数(次)

2.2 两组术后负重时间和骨折愈合时间比较

A组和B组术后负重时间和骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后负重时间和骨折愈合时间比较[（±s），周]

表2 两组术后负重时间和骨折愈合时间比较[（±s），周]

组别 术后负重时间 骨折愈合时间A 组（n=35）B 组（n=33）t值P值13.28±2.15 14.12±2.29 1.560＞0.05 17.37±3.55 18.33±3.18 1.172＞0.05

2.3 两组临床疗效对比

A组治疗优良率为94.29%，与B组的90.91%相当（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组临床疗效对比[n(%)]

2.4 两组术前和术后24 h血清炎性因子水平比较

与术前比较，两组患者术后24 h的CRP、PCT、ESR、WBC和IL-6水平均显著升高，且A组术后24 h的血清CRP、ESR、WBC和IL-6水平显著低于B组，两组术后24 h的PCT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

2.5 两组不良反应发生情况比较

随访至少12个月，两组术后并发症发生率比较，A组显著低于B组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症比较[n(%)]

表4 两组术前和术后24 h血清炎性因子水平比较（±s）

表4 两组术前和术后24 h血清炎性因子水平比较（±s）

A 组（n=35）B 组（n=33）组别术前术后24 h t值P值术前术后24 h t值P值时间13.42±3.14 52.42±10.57 20.881＜0.05 13.1±3.56 62.15±12.57 22.171＜0.05 CRP(ng/L)0.55±0.18 0.86±0.23 6.209＜0.05 0.54±0.17 0.93±0.25 7.561＜0.05 PCT(μg/L)15.22±15.28 45.28±11.59 9.098＜0.05 15.61±14.23 56.21±13.20 12.178＜0.05 ESR(mm/h)8.20±1.45 12.33±2.03 9.697＜0.05 8.31±1.50 15.69±2.18 16.344＜0.05 174.12±21.34 202.15±28.12 4.647＜0.05 170.98±20.21 226.71±30.23 8.985＜0.05 WBC(×109/L) IL-6(ng/L)

3 讨论

胫骨骨折占全身骨折的13.7%，为临床常见的骨折类型，由于胫骨远端关节外骨折独特的解剖结构和血供特点，其临床治疗也更为困难[6]。随着临床固定及时合固定器材的发展，临床对于胫骨骨折的内固定方法也比较丰富，但治疗差异较大，且没有一种固定的方法适用于所有骨折。当前对于胫骨骨折的治疗主要是通过解剖复位，实现坚强的内固定，并早期实施功能锻炼。对于胫骨远端关节外骨折而言，其治疗难点在于确保骨折端相对稳定，促进消肿，减少骨折断端对皮肤组织的损伤[7]。传统外固定方法具有结构简单、操作方便、手术创伤小等优点，一般用于伴有严重软组织损伤或伴有污染的开放性骨折患者，但长期压力下容易导致组织并发缺血坏死[8-10]，且外固定时间长，患者卧床时间，局限性大，术后并发症多，已经被其他手术逐渐替代。

微创经皮钢板内固定技术为当前治疗胫骨远端关节外骨折较为理想的手术，手术采用小切口模式，相对于传统切开复位切口更小，有利于患者术后后期机体的自我修复，减少医源性组织损伤，保护骨折端软组织和血供，具有并发症少、创伤小和愈合率高的优点[11]。该手术实施过程中，对于骨折断端解剖复位没有严格的要求，采用间接复位的方式，恢复患肢轴向力线，并在皮下通道植入钢板而实现骨折的稳定固定[12]。采用微创的模式，避免了切开复位对软组织损伤和骨折断端血供的影响。交锁髓内钉也是治疗胫骨骨折常见的手术方法，对软骨组织损伤较小，主要凭借轴心固定的力学特点实现坚强内固定，固定后，骨折端可以微动，可促进术后骨痂形成，减少骨不愈的风险[13]。但该手术存在骨折线对位不齐、远端固定不牢固、关节受累以及复位不良等缺点，且术后容易并发关节疼痛[14]。该研究结果显示，A组手术时间、术中失血量、术中透视次数分别为（72.65±10.89）min、（71.34±12.34）mL、（7.23±1.12）次，显著优于 B 组的（83.54 ±15.23）min、（108.25 ±20.41）mL、（9.12 ±1.31）次，这与邹平洲等[15]报道的（62±12）min、（76±12）mL、（2.1±0.5）次相当。该研究结果还显示A组住院时间、手术切口大小、术后负重时间和骨折愈合时间分别为（10.01±2.23）d、（10.31±2.27）mm、（13.28±2.15）周、（17.37±3.55）周，与 B 组的（11.12±2.57）d、（10.23±1.56）mm、（14.12±2.29）周、（18.33±3.18）周比较差异无统计学意义。可能是微创经皮钢板技术采用了小切口，避免了髓内钉扩髓，减少扩髓增加的出血量，且髓内钉操作较为繁杂，反复操作也会增加手术出血量，且A组术中不切开骨折断端，可缩短手术时间。由于B组术中操作相对复杂，需要不断透视观察锁定位置和复位情况，因此需要反复操作和透视，增加了透视次数[16]。两组术后负重时间和骨折愈合时间相当，说明两种手术均可以促进患者早期康复，均在BO原则下实施手术，不显露骨折断端，不破坏骨膜，最大限度的保护血供，为后期骨折的早期愈合提供了条件[17]。A组治疗优良率达到了94.29%，与B组的90.91%相当，这与陈昌博等[18]研究报道的96.36%和89.09%一致，提示两种手术治疗胫骨远端关节外骨折均可获得满意的疗效。

微创经皮钢板内固定手术和交锁髓内钉治疗最终目的均是促进骨折愈合，并恢复患肢功能，但骨折和手术均属于创伤应激源，会导致机体产生强烈的应激反应，可导致大量炎症递质生成，并流入血液[19]。熊林等[20]报道PLCP组患者术后24 h血清WBC、ESR、CRP 水平分别为（12.86±3.14）×109/L、（5.93± 12.64）ng/L、（52.67±18.62）ng/L，均较 INF 组的显著降低。 该研究中，两组术后24 h血清PCT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），A 组术后 24 h 血清 CRP、ESR、WBC和IL-6 水平分别为（52.42±10.57）ng/L、（45.28±11.59）mm/h、（12.33±2.03）×109/L、（202.15±28.12）ng/L，显著低于 B组的（62.15±12.57）ng/L、（56.21±13.20）mm/h、（15.69±2.18）×109/L、（226.71±30.23）ng/L， 这与上述研究一致，提示两种手术均会造成患者机体血清炎性水平上升，但微创经皮内固定技术术中对组织损伤小，不需要扩髓，操作更为简单，更有利于术后机体的自我修复，因此血清炎性水平较B组低。该研究结果还显示，A组术后并发症发生率为8.57%，显著低于B组的24.24%，这与伍泽鑫等[21]报道的8.7%和14.3%一致，提示微创经皮钢板内固定可降低患者术后并发症发生率。

综上所述，对于胫骨远端关节外骨折患者，给予微创经皮钢板内固定与交锁髓内钉内固定治疗均可获得满意的治疗效果，但前者可显著缩短手术时间，减少术中失血量和透视次数，减少机体损伤，减轻炎性反应，降低术后并发症发生率，但两种手术各有优缺点，临床医师在选择手术方法时，可结合患者实际情况选择。

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