MSCT在肾上腺闭合性损伤中的应用探讨

侯俊 ，丁长青 ，罗慧 ，王宗磊

1.江苏省丰县人民医院泌尿外科，江苏丰县 221700；2.江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县 221700

肾上腺血肿临床并不常见，可由创伤[1]、肾上腺动脉瘤[2]、肾上腺静脉动脉瘤[3]、肾上腺手术[4]、肾脏手术[5]、肾上腺肿瘤射频消融治疗[6]、其他严重应激状态[7]、特发性[8-9]等所致，以创伤所致者最为常见。双侧肾上腺血肿可致危及生命的急性肾上腺皮质功能不全[10]。尽管可应用应激剂量的糖皮质激素进行治疗肾上腺皮质功能不全，据报道该并发症的死亡率仍高达15%。若肾上腺功能不全得不到及时确认，死亡率可能会更高。并且，肾上腺大量出血可继发罕见的、潜在致命性的腹膜后血肿[11]。因此，对肾上腺血肿及其并发症的早期诊断对于预后至关重要[7]。由于临床和实验室检查结果不具特异性，CT及MRI等影像学检查对于确定性诊断及其重要[7]。多排螺旋CT（multislice spiral CT,MSCT）在各级医院已渐趋普及，其快速无创成像的优势，使其成为体部创伤首选的影像学检查手段。现回顾性分析2013年7月—2016年12月该院收治并经临床随访证实的31例闭合性肾上腺损伤的临床及MSCT资料，并复习相关文献资料，以期提高认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

31例肾上腺创伤患者，男16例，女15例，年龄22～77 岁，平均（49.58±3.52）岁。 均有明确的创伤史：车祸伤25例，坠落伤4例，挤压伤2例。所有患者均于创伤后2 d内行肾上腺多排螺旋CT检查，除2例复合伤患者死亡外，余均有2次以上的MSCT随访资料，随访时间3周～7个月。该组纳入标准：明确的腹部创伤史，CT提示肾上腺单侧或双侧局灶性或弥漫性肿大，密度增高；复查多渐变小、密度逐渐恢复正常。排除标准：无明确创伤史，临床及影像学随访排除肾上腺原发或转移性肿瘤，血友病等易于出血性疾病等。所有诊治均获得院医学伦理学委员会的许可及患者的知情同意。

1.2 CT检查及评价方法

使用飞利浦Prospeed16排或64排螺旋CT机，仰卧位，扫描范围上自膈顶下至肾下极。主要参数：120 kV，250 mA，螺距 1.0，层厚为 5 mm，在专用工作站行1.25 mm薄层重建并作（斜）冠状位、（斜）矢状位等多层面后处理，以合适的窗宽及窗位摄片。由影像科2位高年资诊断医师共同读片，观察记录肾上腺形态大小、密度、周围脂肪间隙情况及随访变化等。

2 结果

2.1 首次MSCT表现

该组31例中单侧30例（右侧26例，左侧4例），见图1，两侧1例，见图2，共32个病灶。MSCT均表现为患侧肾上腺肿大，CT轴位大小：1.3 cm×0.8 cm～6.2 cm×3.9 cm，其中血肿累及整肢肾上腺、呈弥漫型共22个，血肿未超过整肢肾上腺、呈局限型者共11个。呈圆形或长卵圆形18个，梭形14个。病灶呈高密度20个，高低混杂密度11个。病灶边缘模糊19个，边缘清晰者13个。病灶区域CT值为12.1～75.0 HU，平均52.3 HU。20个患侧肾上腺周围脂肪间隙可见模糊线状、索条状密度增高影。病灶较大者伴患侧肾上隙弧形受压。18个病灶合并患侧膈脚肿胀、12例合并患侧腰大肌肿胀。

2.2 其他伴发损伤

该组均伴胸腔积液、肋骨骨折及横突骨折。伴腹腔积液18例，肺挫伤19例，肾挫裂伤、包膜下血肿7例，伴肝挫裂伤6例，脾挫裂伤5例，脊椎骨折5例。

2.3 MSCT复查表现

CT随访观察可见病灶逐渐缩小，密度逐渐减低，见图2b、图2c、图2d，肾上腺渐变为正常大小，见图1b，周围脂肪间隙高密度影渐吸收，膈肌脚形态渐恢复正常。

2.4 诊治情况

该组首次MSCT均获得诊断，并与MSCT随访结果一致。该组肾上腺功能未见明显异常，针对肾上腺血肿的治疗以保守治疗为主。

图1 男性44岁左侧肾上腺创伤性血肿患者的轴位CT平扫及复查图像

图2 男性47岁双侧肾上腺创伤性血肿患者的轴位CT平扫及复查图像

3 讨论

肾上腺位于腹膜后肾上区的肾旁筋膜内，其体积较小、位置较深，周围有脂肪组织及其他脏器组织的保护，一般创伤性外力难以使其受损。严重外伤者可致肾上腺损伤，单侧（右侧更为多见）损伤多见，双侧同时损伤者罕见。该组83.9%（26/31）为右侧，左侧仅占 12.9%（4/31），两侧者仅 3.2%（1/31）。 右侧肾上腺易于损伤，可能与肾上腺多支供血、但只有一条中央静脉引流至下腔静脉、右肾上腺静脉短直，腹部创伤性外力可直接经下腔静脉传递、冲击肾上腺；加之右侧肾上腺内后紧贴脊柱，位于实质性的肝脏肾之间，在受到暴力挤压时相互挤压，右肾上腺缓冲空间相对狭小所致。左侧肾上腺损伤少见，可能与左侧肾上腺静脉引流至左肾静脉，可缓冲来自下腔静脉的压力波，还与左侧肾上腺位于胃、脾、左肾和脊柱之间，周围空间大尤其是空腔器官的胃具有较好的可塑性，易于缓冲外力。但左侧肾上腺周围空间大，“限制出血”的作用会小，可致血肿较大[12-13]。当出现单侧肾上腺出血时，还应注意对侧肾上腺有无迟发出血的可能，双侧大量出血可导致急性肾上腺功能低下[14]。该组均伴胸腔积液、肋骨骨折及横突骨折，部分患者伴腹腔积液肾上腺周围多发创伤，支持文献报道的肾上腺创伤易于伴发周围组织结构及脏器的损伤[1]。

肾上腺出血MSCT的直接征象为肾上腺肿胀及血肿形成。和其他部位的血肿相似，可分为急性期（1周内）、亚急性期（1周～1个月）和慢性期（1个月以上）。该组急性期可见肾上腺肿大，边缘模糊，血肿呈圆形或长卵圆形，较大者可为不规则形，以高密度为主。肾上腺周围脂肪组织间隙混浊，可见条索状、条片状密度增高影，可能系脂肪组织内出血所致。另外，邻近脏器组织的损伤，可支持诊断。CT随访可见肾上腺形态及密度渐恢复正常，少数可遗留囊变或形成机化或钙化斑块，也强烈印证肾上腺出血、排除肿瘤等的诊断。增强扫描时，血肿包膜可强化[14-15]。MSCT上主要鉴别诊断：①肾上腺自发性出血，无创伤史，多有凝血机制异常、严重应激及败血症等；②肾上腺增生，多为双侧性，肾上腺外形无明显改变，肢体较均匀增粗或轻度外突，增强后有强化，CT复查肾上腺无缩小；③肾上腺腺瘤等原发性肿瘤，多为单侧，无创伤史，无周围组织脏器损伤，多呈圆形均匀密度灶，较大者密度不均匀，CT值稍低，增强后可不同程度强化、且肿瘤各期CT值增幅远较血肿高，CT随访不会变小及消失；④肾上腺转移瘤：双侧受累多见，正常肾上腺结构不清，增强后不均匀强化，可伴坏死，可发现原发瘤灶及其他脏器转移[12-13，15-17]。

MSCT扫描速度快、薄层后处理、窗宽及窗位技术及多层面重建，可进行多维度、多平面观察，便于快速观察肾上腺出血的细微变化及周围伴发病变，有助于早期明确诊断，对进一步临床积极干预提供支持[12]。肾上腺血肿多采用非手术治疗，对活动性多量出血可介入或手术治疗[1]。虽然手术切除肾上腺出血是罕见的，但是认识其潜在表现，对于使患者免于不必要的侵袭性手术极其重要[16]。有作者应用联合应用超声与CT观察肾上腺占位，结果发现，两种检查手段联合应用，可显著提高病变定性诊断正确率[18]。另有研究认为，体部血肿有一定的影像学特点，MRI的诊断准确性高于CT[19]。对新生儿肾上腺血肿的研究提示，出血量少者可接受保守对症治疗，预后较好，中到大量出血需与肾上腺肿瘤鉴别，还需对肾上腺皮质功能监测，以获得良好预后[20]。该组针对肾上腺血肿的治疗均采用非手术治疗，仍多获得较好预后。

综上所述，MSCT快速无创、可多平面重建，宜作为外伤性肾上腺血肿首选的影像学诊断方法，CT随访复查可进一步印证诊断，减少漏误诊，避免不必要的手术治疗，为临床诊疗提供可靠支持。

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