腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术在中低位直肠癌治疗中的无瘤技术效果

廖皓宇，周艳霞

1.重庆市沙坪坝区人民医院普外科，重庆 400013；2.重庆市沙坪坝区人民医院病理科，重庆 400013

直肠癌属于有较高发病率的胃肠道恶性肿瘤，在我国中低位直肠癌的患者占比较高[1]。对于中低位直肠癌的治疗方式，是否实施保肛手术一直存在不少的疑虑。随着我国医疗技术的发展，双吻合器与腹腔镜的使用提高了中低位直肠癌患者的保肛率。由于盆腔空间比较狭窄，使得手术切缘得不到良好的保证，临床手术时需要在患者壁部进行辅助切口，增加了患者痛苦及经济负担。而中低位直肠癌患者一般肿瘤距离肛缘较短（小于7 cm），所以能够使用直肠外翻拖出式手术进行治疗，在确保有足够的手术切缘的同时能增加患者舒适体验。该文针对使用腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术在中低位直肠癌治疗中的无瘤技术效果进行探讨分析，选择2015年2月—2017年5月在该院接受治疗的中低位直肠癌患者102例为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院接受治疗的中低位直肠癌患者102例，随机分为参照组和研究组，各51例患者。参照组患者男 27 例，24 例，平均年龄（56.3±3.64）岁，年龄区间43～67岁，研究组患者男28例，女23例，平均年龄（55.8±3.52）岁，年龄区间 44～66岁。所选择的患者活组织检查均确诊为直肠癌，结肠镜检查显示肿瘤距离肛缘不超过7 cm，肿瘤侵犯深度均为T1～T2期，经术前评估能够进行腹腔镜手术。所有患者对该次研究知情并同意,并通过医院伦理委员会同意。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

参照组患者实施直肠癌低位前切除手术进行治疗，主要手术步骤包括：①对患者进行全身麻醉，并进行气管插管，在脐缘进行穿刺建立CO2气腹，压力保持为13 mmHg，成功置入穿刺器械。②对腹腔进行探查，并对肠系膜下动脉根部的淋巴结进行清扫。③对直肠及其系膜组织进行完全游离，遵循TME切除原则，注意保护输尿管和盆底神经丛。④弧形切割吻合器离断远端直肠，于左下腹部进行切口进腹后拖出近端直肠，距离肿瘤大于10 cm处切断结肠还纳入腹腔，经肛放置吻合器完成吻合。⑤放置引流管，缝合伤口。研究组患者实施腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术进行治疗。手术前3点步骤与参照组患者相同，其余步骤主要为：①超声刀对直肠骶骨筋膜和肛门尾部韧带进行离断，同样遵循TME切除原则。②消毒肛门后进行充分扩张，将乙状结肠和肿瘤直肠翻拖出肛门外部。③距离肿瘤10～15 cm处离断结肠，放置吻合器底座缝合后还纳入腹。④通过测量确保远端直肠手术的切缘与肿瘤下缘之间的距离大于2 cm，使用弧形切割吻合器对标本进行离断，然后对乙状结肠和直肠肿瘤进行切除。⑤在腹腔镜的辅助下对直肠残端和结肠进行吻合。⑥左下腹穿刺孔放置引流管，对腹腔进行检查，对穿刺处切口进行缝合。两组患者完成手术治疗后，都进行相同的辅助治疗。在患者出院以后定期对患者进行随访。

1.3 评价指标

对两组患者的手术时间、术中的出血量和清扫淋巴数量进行记录对比分析；对两组患者的病理切缘距离进行测量分析，对患者6个月内的复发情况、吻合情况和大便情况进行统计分析。

1.4 统计方法

使用SPSS 19.0统计学软件来统计和分析该次数据，以平均数±标准差（±s）表示计量资料，选择t检验，以百分数（%）表示计数资料，选择χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况对比

研究组患者的病理切缘距离较参照组患者明显更长，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况对比（±s）

表1 两组患者手术情况对比（±s）

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2.2 两组患者的治疗情况对比

研究组患者与参照组患者6个月内的吻合情况、复发情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的治疗情况对比[n（%）]

3 讨论

随着我国医疗技术的发展，对于直肠癌的治疗方式中，腹腔镜已经得到了较广泛的使用，其拥有较好的安全性和有效性。而对于中低位直肠癌患者的治疗越来越注重保肛[2]，但是因为盆腔的空间比较狭小，男性患者较女性患者更为狭小，从而导致对患者进行保肛手术操作十分的困难。需要进行多个切割吻合器钉仓才能够进行安全操作，并且还需要使用经肛门指诊对直肠离断的位置进行辅助，这不仅增加了患者的负担还提高了肿瘤接触的几率[3]，违反了肿瘤操作中的无瘤原则。而使用腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术则可以对这种情况进行较好的解决。

使用腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术属于微创手术，在治疗时不需要对患者的腹部进行大切口，能够有效的减少手术所带来的创伤，可以避免腹壁再切口，减少切口肿瘤种植几率，同时确保足够手术切缘，遵循无瘤原则。手术产生的创伤小则对机体的各方损伤较小，患者在手术之后的恢复速度则较快；腹腔镜使用可以通过手术视野放大功能对肿大淋巴进行完全彻底的清扫，更好的完成直肠系膜的切除[4-5]，同时，由于这种方式减少了对肿瘤的挤压，从而降低了医源性癌细胞扩散的几率。运用直肠外翻拖出式治疗方式，能够避免肿瘤细胞切口种植，并使得肿瘤切缘更加的完善。因此，使用腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗中低位直肠癌在理论上能够满足无瘤原则。

相关学者研究显示[6-7]，使用腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术对中低位直肠癌进行治疗的效果与开腹手术的治疗效果没有显著差异，手术时间在120 min左右，术中出血量在50 mL左右，后期复发情况比例小于4%。在该次研究而其手术时间和术中出血量等情况没有较明显的差异，治疗后的吻合情况、复发情况都没有显著的差异，结果与报告一致。研究组患者的病理切缘距离（3.92±1.26）cm明显比参照组患者（2.89±1.18）cm要长，表明了对于中低位直肠癌患者实施腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术，其无瘤技术有良好的安全性和有效性。

根据使用腹腔镜手术的特点和无瘤技术的要求，在对中低位直肠癌患者进行腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术时需要进行以下几点的保证：①每一个参与到手术治疗的的医务人员都应该建立非常强的无瘤理念，并且保证在各种操作中严格遵守。②所有手术器械不能对肿瘤进行直接挤压，在对肿瘤肠管进行切除时，需要先使用布条对其上下两点进行结扎后方可进行操作[8]。③为了避免肿瘤细胞穿破后发生脱落种植的情况，不能太过用力对直肠进行推挤、拉扯进行翻托，并且所有与肿瘤有过直接接触的器械需要进行严格的隔离。④为了预防肿瘤的局部复发，其远切缘一般在2～3 cm以上[9-10]。

综上所述，针对中低位直肠癌患者使用腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术无瘤技术其治疗效果良好，可以达到无瘤的效果，且手术操作更加简单，安全性较高。

[1]王德举,周志明,孟宪春，等.腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术在中低位直肠癌治疗中的无瘤技术与临床价值[J].河北医科大学学报,2012,33(1):39-41.

[2]王世贺.腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术在直肠肿瘤治疗中的应用价值[J].黑龙江医药,2017,30(1):179-180.

[3]孟勇,朱春霞,李赟，等.腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗直肠癌的临床效果分析[J].中国现代普通外科进展,2014,17(10):784-786.

[4]王智健.腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗直肠癌的临床效果观察[J].临床合理用药杂志,2017,10(25):34-35.

[5]邱明飞.腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗直肠癌的临床效果探讨[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(31):6155,6157.

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[7]陆森.腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗直肠癌的临床效果研究[J].国际医药卫生导报,2016,22(2):189-191.

[8]韩昌照.腹腔镜辅助下直肠外翻拖出式手术治疗直肠癌的临床效果[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(11):1998.

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[10]吴传福,郎建华,黄维贤，等.低位或超低位直肠癌腹腔镜下经肛门外翻拖出切除吻合术的临床体会[J].中国继续医学教育,2017,9(16):138-139.