防旋型股骨近端髓内钉与人工髋关节治疗高龄转子间骨折的疗效分析

潘华

重庆市巴南区中医院骨伤科，重庆 401320

高龄转子间骨折1年内死亡率高达30%[1]。合并内科疾病的患者在治疗上难度更大，随之引起的社会经济问题更加突出[2]。以往处理高龄转子间骨折往往首选人工髋关节置换，随着骨科微创技术的快速发展，亚洲版股骨近端防旋型髓内钉(Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system，PFNA-II)因操作方便、并发症少等特点，得到越来越多医师的青睐。该文通过分析2012年1月—2017年1月该院收治的173例分别行两种方法治疗的高龄转子间骨折患者的效果，以期为治疗方法的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究共纳入173例高龄转子间骨折患者，PFNA-II组59例 （男性23例，女性36例，平均年龄84.19岁），髋关节置换组114例（男性49例，女性65例，平均年龄85.23岁）。骨折分型及基础疾病情况见表1。所有患者术前均签署知情同意书，该研究由重庆市巴南区中医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

防旋型股骨近端髓内钉治疗59例 （PFNA-II），人工髋关节置术治疗114例（关节置换组），所有患者随访7～48个月。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、失血量、卧床时间、并发症、住院时间，通过Harris评分评价关节功能恢复情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件学分析数据，计数资料以（%）表示，采用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、失血量、住院及卧床时间

两组手术时间、术中出血量以及隐性失血量见表2。两组患者住院时间：PFNA-II组 [10～39 d，平均（18.19±5.88）d]与关节置换组[3～34 d，平均（18.01±6.41）d]比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后卧床时间：PFNA-II组(32.17±9.84)d明显长于关节置换组(22.59±10.05)d（P＜0.01）。

2.2 并发症

PFNA-II组：术后随访所有病例骨折愈合良好。肺部感染8例，尿路感染3例，急性心力衰竭1例，双下肢深静脉血栓2例，褥疮2例，精神行为异常5例。局部并发症：股骨干骨折1例；髓内针尾帽松脱1例（图1.1）；活动时大腿外侧疼痛3例（图1.2）。卧床相关并发症为27.1%，内植物相关并发症发生率为8.5%。

髋关节置换组：术中死亡1例（灌注骨水泥时），1例术中透视见假体远端轻微骨质破裂。13例出现坠积性肺炎，术后尿路感染5例，压疮3例，下肢深静脉血栓5例，急性心力衰竭1例，精神行为异常11例。局部并发症：关节脱位2例（图2.1、图2.2）,假体周围感染3例，假体周围骨折2例（图2.3、图2.4）,假体松动2例）。卧床相关并发症发生率23.7%，假体相关并发症发生率7.9%；与PFNA-II组比较差异无统计学意义（χ2=2.706，P＞0.05）。

表1 患者术前一般资料

表2 两组患者平均手术时间、失血量对比(±s)

表2 两组患者平均手术时间、失血量对比(±s)

PFNA-II组关节置换组t值P值组别67.07±19.1174.47±27.971.840.0476手术时间（min）98.90±54.67153.07±93.866.52＜0.0001术中失血量（mL）23.39±13.6950.31±34.987.18＜0.0001术后引流量（mL）573.02±240.91692.87±205.464.28＜0.0001695.31±262.96896.25±230.834.32＜0.0001隐性失血量（mL）总失血量(mL)

2.3 髋关节功能

采用 Harris评分[4]（优：≥90 分；良：80～89 分；可：70～79分；差：＜70分）评价两组术后1年髋关节功能，PFNA-II组优 8例（13.6%），良 39例（66.1%），可 9例（15.3%），差 3例（5.1%），优良率为 79.7%；关节置换组优 18例（15.8%），良 75例（65.8%），可 17例（14.9%），差4例（3.5%），优良率为81.6%。两组术后1年髋关节功能评分及优良率差异无统计学意义（χ2=5.024，P＞0.05）。

3 讨论

图1.1 主钉尾帽松动

图1.2 活动时大腿外侧疼痛，考虑主钉尾端过长

图2.1 全髋置换术后X线正位片；图2.2术后7个月复查关节假体脱位；图2.3全髋置换术后假体周围骨折；图2.4假体周围骨折翻修术后。

随着微创外科的发展，越来越多医师采用PFNA治疗老年转子间骨折。但由于亚裔老年人骨结构特点，标准PFNA手术易出现操作困难及股骨干骨折、螺钉切割、髋内翻等问题[5-6]。PFNA-II在PFNA的基础上进行改良，从而降低了术后疼痛和股骨干骨折等发生率[7]。该次的研究结果显示PFNA-II组除发现1例股骨干骨折及1例髓内针尾帽松脱外，并没有出现更多的局部并发症,这与Takeshi等[8]报道的术后并发症数据一致。髓内固定术后隐性失血逐渐受到临床医师的重视。该次的结果显示，关节置换组术中出血约（153.07±93.86）mL，术后失血（896.25±230.83）mL，与以往的报道类似[9-10]。而PFNA-II组术中平均出血（98.90±54.67）mL，术后隐性出血（573.07±240.91） mL，明显小于关节置换组 (P＜0.0001)。此外围手术期PFNA-II组患者输血率（20%）明显低于关节置换组（40%）。该研究认为髋关节置换手术时间明显长于PFNA-II，且显露范围广是失血更多的重要原因。两组平均住院时间无明显差异，但PFNA-II组卧床时间却明显较长，这主要是因为PFNA-II术后需等待骨折愈合，所以术后建议患者较晚负重，早期以床上功能锻炼为主。该次的研究显示两组患者术后全身并发症、局部并发症及髋关节术后功能恢复均差异无统计学意义。

综上所述，对于一般高龄转子间骨折，可优先选择PFNA-II内固定治疗。合并严重内科并发症，不能耐受长时间卧床的患者课优先考虑髋关节置换。

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