超声内镜在上消化道粘膜下病变诊断及治疗价值

王艳，张海燕，鹿博，吴明波，周甜

徐州市中心医院消化内科，江苏徐州 221009

随着消化内镜诊疗的提高，上消化道粘膜下病变的诊断率越来越高，超声内镜（EUS）的问世，大大提高了上消化道粘膜下病变的诊断及治疗水平，超声内镜能清晰的显示消化道管壁的层次结构、准确的显示病变的起源层次及与消化道管壁的关系，能够大致判断病变的性质，对治疗方法的选择有着重要的指导作用，但其疗效及安全性有待进一步探讨，现将该院2013年1月—2015年5月经超声内镜诊断为上消化道粘膜下病变的505例患者资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院经超声内镜诊断为上消化道粘膜下病变的505例患者，其中男303例，女202例，年龄介于20～75岁。剔除外压及静脉瘤患者后共397例行内镜下治疗或外科手术治疗，术后行病理学检查。该研究采用回顾性分析方法，不对患者治疗产生影响，患者不承担任何附加风险，该研究可以更好的指导临床工作，所选病例经过伦理委员会批准，术前患者签署知情同意书。

1.2 主要器械

Pentax EG-3630U电子线阵式超声内镜，Pentax-EPM-3500内镜主机，超声仪器为日立公司的EUB-5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5 MHz与 7.5 MHz， 可切换，Olympus公司 EVIS-240、260 型电子胃镜，ERBEICC 200高频电发生器，Cook皮圈套扎器，Wilson.Cook 穿刺针等。

1.3 方法

①术前检查血常规、凝血功能，禁食8～12 h，术前口服二甲硅油散(国药准字H51023869)及盐酸利多卡因胶(国药准字H10880008)10 mL，行超声内镜检查，了解病变的起源层次、大小、内部回声情况、病变处消化道壁外情况，根据超声内镜结果选择治疗治疗方法：包括电凝高频电切术、内镜下粘膜切除术（Endoscopic Mucosal Resectin，EMR）、内镜粘膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissedtion，ESD）， 部分行腹腔镜或开腹手术。

②病理学及免疫组化检测，切除的标本常规石蜡切片、HE染色，必要时免疫组化检测，切除标本表面见一层完整包膜，则视为完整切除。

2 结果

2.1 超声内镜检查结果

病变共505例，其中食管病变244例（平滑肌瘤164例，间质瘤3例，外压54例，脂肪瘤4例，囊肿9例，静脉瘤10例），胃部病变235例（平滑肌瘤61例，间质瘤64例，外压39例，异位胰腺49例，脂肪瘤15例，囊肿1例，静脉瘤3例，纤维瘤3例），十二指肠病变26例（平滑肌瘤4例，外压2例，异位胰腺1例，脂肪瘤5例，5囊肿14例），详见表1。

2.2 治疗结果及EUS诊断的准确率

505例患者中，超声内镜诊断为平滑肌瘤229例，超声内镜下表现为起源于粘膜肌层的低回声病变，内部回声均匀、边界清晰，179例行EMR，50例行高频电切术，术后病理确诊证实：平滑肌瘤210例，间质瘤14例，颗粒细胞瘤5例，超声内镜诊断平滑肌瘤的准确率为91.7%（210/229）；超声内镜诊断为间质瘤67例，表现为起源于固有肌层的低回声，内部回声欠均匀，边界清晰，35例行ESD，32例行腹腔镜或开腹手术，术后病理及免疫组化证实：间质瘤55例，平滑肌瘤7例，神经鞘瘤5例，超声内镜诊断间质瘤的准确率为82.1%(55/67)；95例超声内镜声像图显示为外压，消化道管壁5层结构清晰；50例超声内镜诊断为异位胰腺，表现为起源于粘膜下层的高回声病变，内部回声不均匀，边界清晰，50例均行EMR，术后病理证实：异位胰腺48例，脂肪瘤2例，超声内镜诊断异位胰腺的准确率为96.0%(48/50)；超声内镜诊断为脂肪瘤24例，表现为起源于粘膜下层的高回声病变，内部回声均匀，边界清晰，16例行EMR，4例行ESD，4例经外科手术治疗，术后病理确诊：脂肪瘤22例，异位胰腺2例，超声内镜诊断脂肪瘤的准确率为91.7%(22/24)；24例超声内镜诊断为囊肿，表现为起源于第3层无回声，内部回声均匀，边界清晰，10例经鼠齿钳钳夹见囊液流出，14例经高频电切术，术后病理均证实为囊肿，超声内镜诊断囊肿的准确率为100.0%(24/24)，13例静脉瘤胃镜见表面紫蓝色，超声内镜表现为第2、3层无回声，内部回声均匀，边界清晰，彩超多普勒见血流信号，3例经超声内镜诊断为纤维瘤，表现为起源于第3层中低回声病变，内部回声均匀，边界清晰，均行EMR，术后病理证实：纤维瘤2例，平滑肌瘤1例，超声内镜诊断纤维瘤的准确率为66.7%(2/3)；综上所述，505例病变中，除外外压及静脉瘤共397例行内镜下治疗或外科手术治疗，术后经病理证实，与术后病理结果比较，超声内镜诊断上消化道粘膜下病变的准确率为 90.9%(361/397)，见表 2、表 3。

2.3 并发症

4例术中出现出血，3例给予钛夹止血，术后经药物保守治疗后出血停止，1例转外科行手术治疗后痊愈，6例术中发生微小穿孔，术中给予钛夹封闭，术后给予胃肠减压、抗感染等治疗，痊愈出院，未出现死亡等严重并发症。

表1 上消化道粘膜下病变部位及EUS诊断情况（n=505）

表2 上消化道粘膜下病变内镜下及手术治疗情况（n=397）

表3 EUS结果与病理结果比较(n=397)

3 讨论

上消化道粘膜下病变是指起源于上皮层以下的病变，包括粘膜下肿瘤和其他非肿瘤性病变，如间质瘤、异位胰腺、囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、神经源性肿瘤、血管瘤等。EUS能清楚的显示病变的起源层次、病变大小、内部回声情况及边界清晰度等信息，并能够准确的鉴别壁内和外压性病变，超声内镜目前已被公认为诊断上消化道粘膜下病变的首选检查[1-3]，其能清晰地显示消化道壁的层次结构，从内至外5层依次为：第1层强回声带，相当于粘膜层及粘膜表面产生的界面波；第2层低回声带，相当于粘膜肌层；第3层强回声带，相当于粘膜下层；第4层低回声带，相当于固有肌层；第5层强回声带，相当于浆膜层及浆膜外组织中产生的界面波[4]。超声内镜图像显示平滑肌瘤为起源于粘膜肌层或固有肌层的低回声病变，内部回声均匀，边界清晰；间质瘤一般起源于固有肌层，内部回声欠均匀，边界清晰，脂肪瘤多为起源于粘膜下层的高回声病变，内部回声均匀；异位胰腺多位于胃窦部，普通胃镜下可见表面开口，超声内镜下表现为起源于粘膜下层的高回声病变，部分可见导管样组织；孤立性静脉瘤多位于食管，超声内镜下为起源于粘膜肌层的无回声病变；囊肿的声像学特征为起源于粘膜下层的无回声病变。

该研究显示食管粘膜下病变以平滑肌瘤67.2%(164/244)居多，胃粘膜下肿瘤以间质瘤27.2%(64/235)居多，超声内镜诊断平滑肌瘤229例，间质瘤67例，外压95例，囊肿24例，异位胰腺50例，脂肪瘤24例，静脉瘤13例，纤维瘤3例，经病理证实超声内镜诊断准确例数分别为：平滑肌瘤210例，间质瘤55例，囊肿24例，异位胰腺48例，脂肪瘤22例，纤维瘤2例，对平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤诊断的准确率为91.7%，82.1%，96.0%，91.7%，未检出神经鞘瘤、颗粒细胞瘤等少见病变，有研究表明超声内镜对上消化道粘膜下病变总体诊断的准确率介于89.9%～98.5%[5-8]，该研究超声内镜诊断的总体准确率为90.9%，与文献报道相符，因此，超声内镜对大多数上消化道粘膜下病变具有较高的定位及定性诊断价值，超声内镜检查为诊断上消化道粘膜下病变的首选检查[1-3]。

随着内镜技术的发展，上消化道粘膜下病变的诊断率越来越高，早期治疗可以预防某些病变进一步恶变进展。既往粘膜下病变被视为内镜下治疗禁忌证，术后并发症发生率高、风险大。往往采用内镜定期复查或外科、腹腔镜手术切除病变，痛苦大、创伤大、花费高。超声内镜能清楚地显示粘膜下病变的起源层次、生长方式（腔内/腔外）、病变大小，根据超声内镜结果判断病变的可切除性，为进一步治疗方案的选择提供重要依据[9]。目前主张小于3 cm的粘膜下病变可行内镜微创治疗[10-11]，该研究根据超声内镜检查结果，采取不同的治疗方法，包括内镜下高频电切术、EMR、ESD、开腹手术或腹腔镜手术，该研究对起源于粘膜肌层或粘膜下层并向腔内突出的64例粘膜下病变行高频电凝切除术，术后未出现消化道出血、穿孔、感染等并发症，文献报道对于非固有肌层起源的直径小于3 cm的粘膜下肿瘤，采用内镜下高频电凝切除术治疗极少发生严重并发症[6]，对起源于粘膜肌层及粘膜下层平坦的粘膜下病变248例采取EMR治疗，给予粘膜下注射1:10000肾上腺素+美兰溶液，抬举征良好者，直接对病灶进行圈套切除，其中10例病变较大进行分次切除 （EPMR），2例抬举不良的病灶，EMR切除困难，转行ESD治疗，4例术中出现出血，3例术中给予钛夹止血，术后经药物保守治疗后出血停止，1例转外科行手术治疗后痊愈。

对于起源层次较深、消化道早癌、体积较大的病变可行ESD术，与腹腔镜手术和传统开腹手术相比，ESD具有创伤性小，并发症发生率低、恢复快，费用低等特点。该研究中39例患者行ESD治疗，6例术中发生微小穿孔，术中给予钛夹封闭，术后给予胃肠减压、抗感染等治疗，痊愈出院，未出现死亡等严重并发症。根据超声内镜检查结果，严格控制治疗适应证及选择合适的治疗方案，操作中注意要点并熟练掌握术中控制并发症的措施，可大大降低消化道出血、穿孔、感染等并发症的发生。

综上所述，超声内镜能够准确的显示上消化道粘膜下病变的起源层次、大小、生长方式及局部消化道壁外的情况，有助于内镜下治疗适应症的把握、治疗方案的选择及手术风险的评估，减少并发症的发生及提高病变的切除率。

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