经阴道子宫输卵管四维超声造影评价输卵管通畅性的价值

温伊莉，王 琳，方锦川

(深圳市福田区妇幼保健院超声科，广东 深圳 518045)

随着二胎政策的放开，行输卵管保守性手术治疗、仍有生育需求的患者数量急剧增高，因而术后输卵管功能评估十分重要，常规检查方法有子宫输卵管超声造影(HyCoSy)、子宫输卵管碘油造影术、输卵管通液术、腹腔镜直视下输卵管通液术及宫腔镜下输卵管插管通液术等[1]，其中以腹腔镜直视下输卵管通液术为检查金标准[2]。目前，二维和三维超声造影已普遍用于评估输卵管通畅性，而四维超声造影(4D-HyCoSy)可全程立体显示输卵管的形态和走形，可实时、动态的观察输卵管内造影剂的运动情况和盆腔弥散情况[3]，有研究[4]证实其检查准确率达到95%～98%。本研究探讨经阴道子宫输卵管4D-HyCoSy(TVS 4D-HyCoSy)在评价输卵管妊娠保守性手术后输卵管通畅性中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 入选标准

1)年龄≥18岁。2)知晓本次研究内容并签署知情同意书。3)均于月经干净后3～10 d进行检查，期间无性生活。4)15 d内白带常规化验结果 为以下。5)3月内的人类免疫缺陷病毒(HIV)为阴性。

1.2 排除标准

合并盆腔生殖器急性炎症和肿瘤，内分泌异常。

1.3 研究对象

选择2016年6月至2017年6月在深圳市福田区妇幼保健院行输卵管妊娠保守性手术的患者200例，均符合以上入选、排除标准，均于术后3个月行TVS 4D-HyCoSy检查。其中64例患者均在TVS 4D-HyCoSy检查后2个月行腹腔镜直视下输卵管通液术检查。年龄20～40岁，平均(29.34±4.52)岁。

1.4 研究方法

1.4.1 仪器及造影剂

仪器为美国GE公司生产的Voluson E8四维彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D型阴道四维超声探头，探头频率为5.0～9.0 MHz；超声造影剂为注射用六氟化硫微泡(SonoVue，瑞士BRACCO公司，批号：J20080052)，59 mg·支-1。使用前将59 mg的注射用六氟化硫微泡的冻干粉末用5 mL的0.9%氯化钠注射液稀释，充分摇匀溶解，呈微泡混悬液。然后，取2 mL混悬液加入20 mL的0.9%氯化钠溶液配制成造影剂。

1.4.2 检查方法

TVS 4D-HyCoSy：1)对患者取膀胱截石位，启动2D程序，使用阴道探头进行扫查，观察子宫形态、大小和双侧卵巢位置、大小、活动度及盆腔有无积液、粘连带等。2)宫腔内置入双腔导管，观察球囊是否位于宫腔内，将0.9%氯化钠注射液2 mL注入球囊内，调整球囊位置，以阻塞宫颈内口。3)将套有消毒避孕套的阴道探头置于宫颈外口处，横切子宫显示两侧宫角处，启动三维预扫描以确定感兴趣区位于采集图像的容积框内。4)启动4D TUB contrast程序，调节取样框，随即匀速、缓慢推注造影剂20 mL，采集双侧输卵管动态图像，记录推注液体压力、反流液体量、输卵管充盈情况及患者痛感、完全显影所需时间、造影剂充盈双侧输卵管所需时间和弥散至盆腔所需时间。启动3D模式采集2组容积数据以便后期分析使用。退出容积扫描，切换至2D灰阶-contrast双对比程序，观察双侧卵巢及双侧卵巢造影剂包绕情况和盆腔造影剂弥散情况。5)结束造影后拔管。

腹腔镜直视下输卵管通液术检查：采用德国Storz型内镜及摄像电视系统，CO2气腹设定腹腔内压力为1.729 kPa。腹腔镜下依次行子宫、附件、直肠窝、盆腹膜等及经宫腔插管行输卵管通液术检查，并在腹腔镜直视下观察双侧输卵管充盈程度、伞部是否有造影剂流出。

1.5 输卵管通畅性的评价标准

输卵管通畅：推注造影剂时无明显阻力，未出现反流，输卵管全程显影且走形自然，造影剂自输卵管伞端喷出并弥散至盆腔；输卵管通而不畅：推注造影剂时有较明显阻力，有少量反流液体，输卵管间断显影，局部增粗、纤细、扭曲，患者略感不适，造影剂自输卵管伞端少量溢入盆腔；阻塞：推注造影剂时阻力较大，反流明显、反流量大，输卵管全程无显影或仅某段显影，患者腹痛、不适感明显，输卵管伞端无造影剂溢出。

2 结果

200例患者的TVS 4D-HyCoSy检查结果见表1。双侧通畅20例(封四图1A)，双侧通而不畅17例(封四图1B)，双侧阻塞16例(封四图1C)，一侧通畅一侧阻塞80例(封四图1D)，一侧通畅一侧通而不畅53例(封四图1E)，一侧通而不畅一侧阻塞14例(封四图1F)。

表1 200例患者的TVS 4D-HyCoSy检查结果

64例患者中，行128条输卵管检查，结果显示，TVS 4D-HyCoSy显影的128条中与腹腔镜下通液术检查结果符合116条，总符合率为90.63%(116/128)；不符合12条。TVS 4D-HyCoSy检查的输卵管通畅、通而不畅和阻塞与腹腔镜下通液术检查的符合率分别为92.00%(46/50)、81.82%(18/22)、92.86%(52/56)。见表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy检查与腹腔镜直视下输卵管通液术检查的符合率 条

3 讨论

准确评价输卵管妊娠保守性手术后输卵管通畅性不仅是临床诊断和治疗的关键，对患者术后妊娠也起着至关重要的作用[5]。传统的检查方法有子宫输卵管碘油造影术，其具有诊断率高、直观等优势，因此被视为输卵管通畅性的经典方法[6]。但是，患者需暴露于X线下，且不良反应发生率较高。HyCoSy已经被研究[7]证实具有安全、无创、重复性好等优势，因此临床上2D-HyCoSy和3D-HyCoSy应用于输卵管功能检查较为广泛，目前临床上更倾向于应用4D-HyCoSy对输卵管功能进行研究。

2D-HyCoSy同一时间仅可检查单条输卵管[8]，同时对于输卵管扭曲、弯曲的检查常易丢失部分节段图像信息，对检查手法、熟练程度等要求均较高，同时也无法展示输卵管的整体形态。3D-HyCoSy可立体观察输卵管的整体形态，但对操作手法要求较高、容错率低[9]。4D-HyCoSy是高帧频的三位容积数据库[10]，可动态、清晰、直观地显示造影剂的运动过程，诊断信息更加丰富。本研究结果显示，TVS 4D-HyCoSy显影的128条中与腹腔镜下通液术检查结果符合116条，总符合率为90.63%(116/128)，其与文献[11-12]研究结果基本一致，并说明4D-HyCoSy可准确评估输卵管妊娠保守手术后输卵管功能。

4D-HyCoSy检查仍有不足之处：1)对输卵管内部情况无法清晰显示。2)当输卵管和子宫肌层周围静脉血逆流时，图像分析较为困难，容易误诊。3)在检查过程中若出现输卵管痉挛，也易误诊为阻塞[13]。

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