超声引导下腹横肌平面阻滞联合喉罩全身麻醉用于腹膜透析置管术的临床研究

李善快，张 芳，雷恩骏，胡林娟，林国雄

(1.南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006； 2.上饶市人民医院麻醉科，江西 上饶 334000)

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的一种有效方式，外科手术直视下进行腹腔置管术，具有解剖结构清楚等优势，已在国内外广泛开展[1-2]。肾功能衰竭患者常并发凝血功能异常、肾性高血压、严重贫血等合并症，给麻醉实施带来了严峻挑战，部分患者因病情危重被迫在局部浸润麻醉下完成。近年来，随着超声技术的发展，在超声引导下将局部麻醉药注入腹内斜肌筋膜及腹横肌筋膜之间平面，使走形于该平面的神经得到完善阻滞，从而达到良好腹壁镇痛效果[3]。本研究探讨TAPB联合喉罩全身麻醉应用于腹膜透析置管术的术中应激反应和术后镇痛效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究已获南昌大学第一附属医院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。2015年1至2016年1月将60例择期喉罩全身麻醉下拟行腹膜透析置管术患者，年龄18～65岁，BMI<30 kg·m-2，ASA≤3级，凝血功能无明显异常，穿刺部位无感染，按随机数字表法分为TAPB组(T组)和对照组(C组)，每组30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规开放外周静脉通道，使用多功能监测仪(Philips MP20，德国)监测ECG、BP、HR、SpO2及PETCO2。2组患者采用静脉注射丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg·kg-1进行麻醉诱导，面罩通气后置入医用双腔喉罩，连接呼吸机进行机械通气。

常规消毒铺单，采用便携式超声仪(SonoSite M-Turbo，美国)的高频(5～10 MHz)线阵探头，行超声引导下手术侧TAPB。T组注入0.33%罗哌卡因(批号：20140763，AstraZeneca公司，瑞典)25 mL，C组注入等容量生理盐水，2组在注射完成15 min开始手术。术中给予丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1维持麻醉，使PETCO235～45 mmHg，BIS值50～60，若出现BP、HR高于基础值20%，追加舒芬太尼0.1 μg·kg-1。术毕停用丙泊酚，连接静脉自控镇痛泵进行术后镇痛治疗。镇痛泵配方：舒芬太尼1 μg·mL-1+昂丹司琼24 mg溶入100 mL生理盐水，持续输注2 mL·h-1，自控输注2mL·次-1，锁定时间25 min。

1.3 观察指标

观察2组患者术中血压和心率变化；记录麻醉诱导前(T0)、手术结束时(T1)、手术结束6 h(T2)血清皮质醇和血糖浓度、术后疼痛VAS评分、舒芬太尼用量，以及TAPB的相关并发症。

1.4 统计方法

2 结果

2组患者性别、年龄、BMI、手术时间和输液量等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

与C组比较，T组在切皮2 min、切皮30 min术中SBP、DBP、HR均低于C组(P<0.05)，与术前比较，T组SBP、DBP和HR在切皮前、切皮2 min、切皮30 min差异无统计学意义(P>0.05)；血糖和血皮质醇在T1、T2时点均明显低于C组(P<0.05)。见表2—3。

表2 2组患者术中不同时点应激反应情况比较

表3 2组患者血糖、皮质醇变化情况

与C组比较，T组术后2、6、12 h的疼痛VAS评分明显降低(P<0.05)；24 h镇痛泵按压次数、术中和术后舒芬太尼用量均明显减少(P<0.05)，见表4—5。

表4 2组患者术后不同时点VAS疼痛评分比较 分

表5 2组患者镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量比较 分

3 讨论

腹膜透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方法，与血液透析相比，腹膜透析具有操作简单，可自行透析和最大限度保护残存肾功能的特点，已在国内外广泛开展。肾衰竭患者因病情危重，部分患者甚至被迫在局部浸润麻醉下完成。既往采用气管内插管全身麻醉，但气管插管可导致咽喉部和气道产生强烈刺激，造成声嘶、呛咳、咽痛及黏膜损伤等，还可兴奋交感神经，引起了血流动力学显著改变[4]，给麻醉安全带来了严重隐患。

喉罩是一种介于气管内插管与面罩之间的新型喉上通气工具，操作简单、置入迅速，不直接接触声门和气管，局部刺激小，可避免喉部和气管受刺激后的反射性交感神经过度兴奋[5-6]。喉罩不但减少了气管插管和拔管时的应激反应，对于合并有高血压、心血管等基础疾病的高危患者，有维持血流动力学稳定作用[7-8]。本研究结果表明，2组患者喉罩插入前后血流动力学均无明显差异。

腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋膜或腹横肌平面。前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层的感觉由下胸部6对胸神经及第1对腰神经支配。Rafi等[9]最早提出在此平面内注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，提供良好的腹壁镇痛，这种腹壁区域阻滞的新方法称为腹横肌平面阻滞。腹膜透析置管手术切口通常采用耻骨联合向上9～13 cm，右侧或左侧旁正中切口[10]，而腹部手术的疼痛主要源于切口痛，应用TAPB技术作为复合麻醉或多模式镇痛的组成部分，可发挥良好作用。

腹横肌平面内注射局麻药物，阻断传入神经冲动，可有效避免中枢的疼痛敏化或超敏化形成，从而降低应激反应带来的分解代谢[11]。这些应激反应中，皮质醇和血糖等神经内分泌因子是反映机体应激状态的敏感指标，所致的血流动力学变化可间接反映应激反应情况。本研究结果发现，TAPB组30例患者术中SBP、DBP、和HR与术前相比无明显变化；血糖和皮质醇在手术结束时、术后均低于单纯喉罩全麻组，表明TAPB技术使术中血流动力学更稳定，能显著降低手术的应激反应。这与韩佳韫等[12]研究的超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠癌手术患者应激反应，术后2、12、24 h血清CRP、皮质醇等水平降低的结果相一致。

超声引导下TAPB能减少术中阿片类药镇痛药和术后吗啡药的用量，减少术后手术的切口痛，并可用于术后镇痛[13]。本研究中，TAPB镇痛复合术后静脉自控PCA，2组痉痛VAS评分对比T组低于C组；阿片类药物用量更少，这为术后多模式镇痛和加速康复提供了新的技术。

TAPB穿刺的并发症的报道较为少见，主要包括腹腔脏器损伤、注射部位血肿、感染等。Hecquet等[14]曾经报道过TAPB后腹腔出血1例和穿刺部位血肿形成4例。本研究在超声引导下进行TAPB未发生任何相关并发症。

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