活血利湿法治疗踝关节骨折围手术期肿痛30例

★ 徐思林 杨凤云 丁楠 刘峰 段裕庭

(1.江西中医药大学2015级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%[1]。本病治疗方式以手术为主，要求尽早予以解剖复位及功能锻炼。但多数患者伤后伴随着不同程度的软组织损伤，踝关节严重肿胀和疼痛，如果肿胀和疼痛得不到及时有效的缓解，不仅会延长术前等待时间，还会导致骨筋膜室综合证、深静脉血栓等严重并发症，甚至延缓骨折的愈合和造成足踝关节功能障碍。因此对踝关节骨折术前肿胀疼痛的处理至关重要。本院骨伤四科自2017年3月—2017年8月应用活血利湿法治疗踝关节骨折围手术期肿胀、疼痛，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究纳入踝关节骨折病例60例，均为2017年3月—2017年8月在江西中医药大学附属医院骨伤四科住院的患者，其中男36例，女24例，年龄18～62岁，左踝32例，右踝28例。按照随机数字表分为观察组30例、对照组30例。两组患者性别、年龄、骨折部位、肿胀程度等基线资料经统计学分析，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《实用骨科学》[2]踝关节骨折的标准制定。(1)有明确外伤史；(2)患侧踝关节局部软组织有不同程度的肿胀、疼痛、瘀斑，有明显压痛及纵轴叩击痛，功能障碍；(3)X线、CT检查显示踝关节骨折。

1.3 纳入标准 (1)皮肤完整，闭合性双踝及三踝骨折；(2)均为单侧肢体骨折；(3)伤后12h内入院；(4)入院前未接受任何治疗；(5)均选择手术治疗，并签署手术治疗同意书；(6)踝关节周围软组织肿胀程度评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》[3]关于软组织损伤症状分级标准(正常:与健侧相比无明显肿胀；轻度肿胀:较健侧皮肤稍肿胀，但皮纹尚存在，采用标尺法与健侧对比，肿胀中心高度<0.5cm；中度肿胀:明显肿胀，皮纹消失，但无水泡，肿胀中心高度为0.5～1cm；重度肿胀:肿胀非常明显，肿胀中心高度>1cm)，选择中、重度肿胀患者。

1.4 排除标准 (1)皮肤破损，开放性踝关节骨折；(2)踝关节局部破损或出现张力性水疱；(3)病理性骨折或陈旧性骨折；(4)有严重内科疾病不能耐受手术者；(5)不接受手术者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者入院后，均予制动并抬高患肢。观察组：患者于入院后第1天开始服用中药。方药组成：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，白芍10g，三七粉6g，全当归12g，丹参12g，水蛭5g，川牛膝10g，生地黄10g，陈皮10g，茯苓10g，薏苡仁20g，泽泻10g，木香9g，甘草6g。水煎服，一日1剂，分早晚两次温服。随症加减。1周为一疗程。

对照组：患者于入院后第1天开始，予20%甘露醇250mL，静脉滴注，早晚各1次。1周为一疗程。

两组患者待患侧踝关节肿胀明显消退，肿胀积分≤1分，皮肤皱褶试验阳性后，行钢板螺钉内固定手术治疗。

2.2 观察指标

2.2.1 肿胀度测定 采取标尺法分别于治疗前、治疗第3、5、7天下午16∶00测量两组患者踝关节的肿胀度。具体方法：用龙胆紫标记健、患侧的内外踝尖，双踝关节中立位时用同一根软皮尺环绕内外踝尖一周，分别测得健、患侧踝关节周径，记为C健、C患，(C患-C健)即为肿胀度(cm)。

2.2.2 肿胀疗效评价标准 显效：肿胀度减小≥30%；有效：肿胀度减小11%～29%；无效：肿胀度减小≤10%。

2.2.3 疼痛疗效评价标准 采取美国国家卫生研究院临床研究中心的视觉模拟评分法(VAS)。

2.2.4 术前等待时间评测 参考上文采取的踝关节肿胀程度临床评分标准，当患者踝关节肿胀积分≤1分，皮肤皱褶试验阳性后行手术治疗。两组患者从住院日至手术日所间隔的天数，即为术前等待时间，予以记录。

2.3 统计学方法 全部数据运用SPSS19.0统计学软件进行分析。分别采用t检验、χ2检验、SNK-q检验、方差分析、Ridit分析等方法处理不同的数据。

3 结果

3.1 两组踝关节肿胀度的比较 见表1。治疗前两组肿胀度采用方差分析，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，两组间具有可比性。治疗第3天，观察组肿胀度较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第5天，两组肿胀度均较前明显降低(P<0.05)；两组间比较，运用SNK-q检验，观察组降低更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗第7天，两组肿胀度均较前进一步降低(P<0.01)，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。说明两种治疗方式均能有效缓解踝关节肿胀，但观察组消肿速度、效果均优于对照组。

表1 两组踝关节肿胀度比较 cm

注：与本组治疗前比较，①P<0.05；与本组治疗第3天比较，②P<0.05，与对照组治疗第3天比较，③P<0.05；与本组治疗第5天比较，④P<0.01，与对照组治疗第5天比较，⑤P<0.01。

3.2 两组踝关节肿胀疗效的比较 见表2。治疗后的总有效率观察组为80.00%，对照组为70.00%。采用Ridit分析数据，比较两组治疗肿胀的疗效，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.3 两组踝关节疼痛疗效的比较 见表3。治疗第3天，两组VAS积分均较治疗前降低(P<0.05)，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第5天，两组VAS积分较前明显降低(P<0.05)，两组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗第7天，两组VAS积分较前进一步降低(P<0.05)，两组间比较，存在显著性差异(P<0.05)。结果表明，两组治疗3d后疼痛均较治疗前明显降低，但随着时间的推移，观察组的止痛疗效优于对照组。

表2 两组踝关节肿胀疗效比较(n=30) 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组踝关节疼痛VAS积分比较 分

注：与本组治疗前比较，①P<0.05；与本组治疗第3天比较，②P<0.05，与对照组治疗第3天比较，③P<0.05；与本组治疗第5天比较，④P<0.05，与对照组治疗第5天比较，⑤P<0.05。

3.4 两组术前等待时间的比较 见表4。比较两组患者术前等待的时间，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明观察组消肿、缩短术前等待时间的效果优于对照组。

表4 两组术前等待时间比较 d

注：与对照组比较，*P<0.05。

4 讨论

踝关节骨折在临床十分常见。踝关节骨折后引起骨膜、髓腔及毛细血管破裂出血，血浆胶体渗透压降低，血浆渗出到组织间隙，淋巴、静脉回流受阻而发生肿胀；局部产生大量的炎症介质及酸性代谢产物，刺激神经感受器而出现疼痛；而疼痛将刺激机体，产生保护性的局部肌肉收缩和肌肉痉挛，压迫局部组织的血管、淋巴管，从而进一步阻滞淋巴、静脉回血，加重机体肿胀。踝关节的手术时期及术后康复疗效都与肿痛息息相关，临床上常因严重肿胀而被迫延长术前等待时间，故如何及时有效的处理围手术期肿痛显得尤为重要。目前临床上消肿方式多采用甘露醇等脱水剂，但甘露醇在临床使用过程中有一定的副作用，易产生不同程度的水、电解质紊乱和胃肠道反应，具有一定的肾毒性，且易引起肿胀反弹。此法只能消除组织水肿，无法消除组织间隙水肿，故其消肿作用有限。

中医学对外伤后的肢体肿胀疼痛早有论述。《医宗金鉴》曰：“损伤之症，肿痛者，乃瘀血凝结作痛也。”《备急千金要方》记述：“气滞，血行不畅，瘀滞于经脉，气血凝滞则痛，脉道阻塞则肿。”《普济方·折伤门》云:“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀。”历代医家将其病因病机归结于气滞血瘀，治以活血化瘀法。但现代临床研究发现，单纯活血化瘀法的消肿疗效一般。《诸病源候论》记载：“经脉闭塞，故水溢于皮肤而令水肿也。”《血证论》指出：“血与水本不相离，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”笔者认为外伤骨折后，相关经络筋脉受损，脉管破裂而出血，溢于脉外，成为离经之血，则发为血瘀，继发瘀血病理产物；经络气血运行失常，以致失于行津、摄津之职能，津液输布、排泄失常，则水停、湿聚于腠理肌肤，甚至继发痰饮；瘀血、水湿、痰饮互为博结，阻滞局部气血运行，故发为肿胀。瘀阻血脉，闭阻气机，不通则痛，发为疼痛。对于骨折后的早期肿痛，在病因病机方面应强调“水湿”的重要性；在治疗方面应强调“利湿”的作用，以“活血化瘀，利湿消肿”为治疗法则，因此笔者采取活血利湿法治疗踝关节骨折后的早期肿胀疼痛。其中：药用桃仁、红花、三七粉、全当归活血化瘀，共为君药；臣以水蛭破血逐瘀，加强活血之功，茯苓、薏苡仁、泽泻以达健脾渗湿、利水消肿之效，生地黄、赤芍清热凉血、散瘀止痛，白芍养血调经，与赤芍一补一泻，一收一散；佐以陈皮理气燥湿，丹参祛瘀止痛，木香行气止痛，川牛膝活血逐瘀、利水通淋，兼引药下行；甘草调和诸药，为使药。纵观全方，活血与利湿并行，活血与养血并举，化瘀而不伤正，又兼顾行气、止痛之功，诸药合参，共奏活血化瘀、利水消肿、通络止痛之功。王行利等[4]运用利水渗湿法治疗120例急性软组织肿胀，总有效率达95.8%，有效消除软组织肿胀和防止并发症发生。李娜等[5]采用利水消肿方治疗骨折肿胀获得满意疗效，总有效率为98.6%。王宜栋[6]运用桃红四物汤加五苓散加减治疗20例胫腓骨骨折，其术前等待时间，术后1周疼痛、肿胀评分均优于对照组。陆永刚等[7]运用益气活血利水法治疗下肢骨折术后早期肿胀，总有效率为92.50%。

综上所述，活血利湿法能够有效缓解踝关节骨折围手术期肿胀疼痛，缩短术前等待时间，有利于软组织修复，减轻患者痛苦。

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[5]李娜,王桂雄,王勇.利水消肿方治疗骨折早期肢体肿胀的疗效分析[J].湖南中医杂志,2014,30(8):84-85.

[6]王宜栋.桃红四物汤加五苓散加减对胫腓骨骨折围手术期并发症的影响[J].中外医疗,2017,36(22):176-178.

[7]陆永刚,张庆.益气活血利水法治疗下肢骨折术后早期肿胀的效果评估[J].内蒙古中医药,2017,36(8):25-26.