全程单纯中医药治疗肝癌的论治思路和临床实践

★ 程剑华

(香港中文大学医学院中西医结合医务中心 香港 )

文章统计并分析本人从1996年1月到2017年10月期间，单纯使用中医药全程治疗满2个月且资料完整的肝癌病例82例。

1 一般情況

男64例，女18例；年龄23～89岁，中位数63岁。其中：<30岁2例，30～39岁3例，40～49岁7例，50～59岁24例，60～69岁20例，70～79岁20例，>80岁6例；病理：肝细胞癌75例，胆管癌5例，肝肿瘤3例；临床分期：I期6例，II期18例，III期27例，IV期31例。

2 治疗方法及结果

2.1 辨证方药 (1)肝癌 黄芪20g，莪术15g，珍珠草20g，虎杖20g，全蝎10g，茵陈30g，穿山甲10g先煎，葫芦巴20g，三棱15g，两头尖30g，延胡20g，莱菔子30g，蜈蚣1条，重楼15g，徐长卿20g。

(2) 老年肝癌 黄芪20g，莪术10g，珍珠草20g，溪黄草20g，全蝎6g，白花蛇舌草20g，鳖甲20g先煎，三棱10g，柴胡10g，半枝莲20g，蜈蚣1条，重楼15g。

(3) 小肝癌 石上柏20g，莪术15g，补骨脂15g，半边莲20g，全蝎6g，淮山20g，鳖甲20g先煎，三棱15g，柴胡15g，半枝莲20g，蜈蚣1条，重楼15g。

(4) 肝癌并癌栓 鹰不泊20g，穿山甲5g先煎，柴胡10g，岗梅根20g，麦芽30g，半枝莲20g，白及15g，仙鹤草20g，虎杖15g，八月札20g，郁金15g，丹参15g，牡蛎30g先煎，菟丝子15g。

(5) 肝癌伴腹水 鹰不泊20g，桃仁10g，大黄5g后下，地龙10g，大腹皮30g，茵陈30g，穿山甲5g先煎，厚朴15g，红花10g，柴胡15g，炒莱菔子30g，蜈蚣1条，补骨脂15g，瞿麦30g。

(6) 肝癌肺转移 穿山甲5g先煎，徐长卿20g，猪笼草20g，茵陈30g，金荞麦30g，炒莱菔子20g，卷柏20g，八月札20g，辣蓼15g，白英20g，郁金15g，半枝莲20g，黄芪20g，溪黄草20g。

2.2 辨证施治，随症加减 全程中药辨证和对症治疗。腹部肿块加穿山甲、鱉甲、肿节风、黄药子、山慈菇、猫爪草、三棱、莪朮等；腹胀痛加蕲蛇、蜈蚣、全蝎、乌蛇、莱菔子、枳实等；骨痛加杜仲、补骨脂、透骨消、骨碎补等；黄疸加牛黄、茵陈、郁金、金钱草、虎杖等；气喘甚者加沉香、炙麻黄、苏子等；胁痛用川楝子、辣蓼、白芷、徐长卿、三七等；胸腹水加龙葵、泽泻、猪苓、茯苓皮、大腹皮、桑白皮等；阴虚低热用生地、银柴胡、地骨皮、青蒿等；阳虚者加用仙茅、仙灵脾、制附子等；气虚者加用黄芪、太子参、西洋参等；保护肝功能用鸡骨草、溪黄草、枸杞、甘草、赤芍、珍珠草等。

同时配合使用抗癌中成药,包括金龙胶囊、紫龙金片、安康欣胶囊、西黄胶囊，多为2种以上联合用药。发热骨痛加新癀片对症处理。

2.3 临床疗效 (1)实体瘤客观疗效：UICC推荐的实体疹瘤评价评定标准[1]：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(NC)、进展(PD)四级。

(2)治疗结果：治癒1例(1.22%)，好转12例(14.63%)，稳定30例(36.59%)，进展39例(47.56)。

(3)生存时间

生存时间计算：从初诊时到到末诊时间。

1年生存率41.46% (34例), 2年生存率29.27%(24例)，3年生存率14.63%(12例) ,4年生存率7.32%(6例)，5年生存率6.1%(5例),10年生存率1.22%(1例)。中位生存期7.0月，平均生存期17.0月。

3 典型病例

3.1 医案1 中药治疗原发性肝癌达CR现健康存活7年。梁某某，男，54岁，广州市人。首诊：2004年12月13日 患者右胁胀痛1月余，不发热，两便可，食纳正常。B 超：右肝后叶实质性占位。CT检查示右肝后叶结节占位病变，约2.8x2.8cm,增强扫描见强化，考虑原发性肝癌(图1-2)。AFP262。 患者不愿手术或介入治疗，要求中医药治疗。

图1 图2

辨证：肝气郁结，气滞血瘀。治法：舒肝理气，活血祛瘀。方药：黄芪20g、三棱10g、莪术10g、溪黄草20g、紫珠草20g、枸杞20g、丹参20g、赤芍20g、全蝎10g、蜈蚣1条、白花蛇舌草20g、七叶一枝花15g、半枝莲20g、瞿麦30g、地龙10g、桃仁10g。水煎服。同服金龙胶囊。

2006年7月18日：复查CT示：右肝后段病灶明显缩小，约1.5cm×1.4cm, 无腹水(图3-4)。AFP为1.75，肝功能正常。病情明显改善，食纳可，时有腹胀，大便干结量少，舌淡红苔薄，脉滑。随症加减，病情稳定。可坚持正常上班。

2009年6月23日CT检查示：右肝未见占位，肝左叶低密影，考虑囊肿，肝硬化，脾稍大，肝内胆管小结石，包膜下少量腹水(图7-8)。AFP为3.7，CEA5.7，肝功能正常。

2009年至2011年病情稳定，每月诊疗1次，随症加减，每月诊疗1次，每次14剂。同服金龙胶囊。至2011年11月，病情稳定，生活自理，工作正常。

按：该患者诊为原发性肝癌，不愿手术和介入，也不愿放化疗，一直服中药治疗。8个月后肿块缩小一半以上，AFP降至阴性，继续中药治疗，2年后肿块消失，病茯痊愈，至今已健康存活7年，无瘤生存3年。治疗期间患者能坚持正常工作。疗效评定痊愈。

3.2 医案2 中药治疗原发性肝癌达PR已存活3年。李某某，男，51岁，广州市人。2010年5月3日首诊，症见发热，右胁痛，右肩痛，口干。4月上腹部CT示右肝7.6cm×7.5cm×8.5cm占位(图5-6)， AFP2252.0。舌淡苔薄白，脉弦。诊为原发性肝癌。辨证：肝气郁结，气滞血瘀。治法：舒肝理气，活血祛瘀。方药：柴胡 15g 、白芍15g、甘草5g、枳实10g、七叶一枝花15g、黄芩15g、茵陈30g、半支莲20g、鸡骨草15g、天山雪莲1包，白花蛇舌草15g、鳖甲20g先煎、青天葵10g、溪黄草20g。同时服复方斑蝥胶囊。

图3 图4

图5 图6

治疗后明显好转，不发热，胁痛减，食纳好转，两便正常。

2010年7月30日至2010年11月11日，患者不发热，肝区不痛，两便正常，食纳好，舌淡苔薄白，脉弦。治宜舒肝理气、活血化淤、软坚散结，同服金龙胶囊、安康欣胶囊、紫龙金片等。治疗半年余，病情明显好转。复查彩超示右肝占位5.2cmx3.8cm,较5月明显缩小。

2010年11月18日至2011年5月 患者病情稳定，诸症悉平。2011年5月，复查CT示右肝占位为3.2cm×2.2cm×3.0cm(图7,8)， AFP2.3，患者诸证悉平，继续治疗至今。

2012年5月复查CT示右肝占位较2011年5月片有缩小。现健康存活，工作生活正常。

2013年5月复查彩色B超示右肝肿块约2.1cm×1.9cm.肿块继续缩小，患者无明显不适，生活工作正常。

按：肝癌多为肝气郁结、气滞血瘀而成。治予疏肝理气、活血化瘀、软坚散结，治疗后肝癌从7cm缩小至2cm，AFP从2252降至2.3，肝癌治疗后达PR。整个治疗过程完全用中药，没有放化疗。治疗期间患者生活自理，可从事正常工作。现仍健在，患者疗后缓解期已达30月。现已健康存活37月。疗效评定好转。

3.3 医案3 中药治疗晚期原发性肝癌达PR现已存活5年余。黄某某，男，59岁,广州市人。2009年7月30日首诊。 右胁不适伴隐痛一月余。PET-CT示肝右叶7.7x9.6x8.1cm占位，左外叶6.1cmx7.4cmx5.9cm占位(图9，10)，AFP2.3。诊断为原发性肝癌。症见：右胁胀痛，小便黄，食纳可，舌淡红苔薄，脉滑。辨证：肝郁气滞。治法：疏肝理气、软坚散结。方选四逆散加味。方药：柴胡 15g 、白芍20g、甘草5g、枳实15g、川楝子10g、茵陈30g、鬰金15g、徐长卿20g、五爪龙30g、半支莲20g、十大功劳叶20g、仙鹤草20g、山甲5g(先)。共14剂。同服金龙胶囊和西黄胶囊。药后好转，食纳正常右胁痛减。

图7 图8

图9 图10

2009年8月13日至2010年1月5日 患者病情稳定，不发热，无胁痛，大便正常，小便稍黄，食纳可，多食稍胀，舌淡红苔薄，脉滑。中药基本守方加肿节风30g再进，随诊加减，同时服金龙胶囊、紫龙金片、安康欣胶囊和虫草胶囊等。患者不愿服中药，服金龙胶囊、紫龙金片、增生平、安康欣胶囊和虫草胶囊等。继续治疗1年余，病情稳定 。

2010年1月6日 复查CT示；肝左外叶6.4cm×5.5cm，肝右叶8.0cm×9.3cm。胆管无扩张，脾正常，胰未见异常。

诸证悉平，还是服抗癌中成药金龙胶囊、紫龙金片、增生平、安康欣胶囊和虫草胶囊等，治疗1年余，精神佳，无明显不适，生活自理，可坚持工作。

2010年12月20日复查CT示：肝左外叶6.8cm×4.8cm，肝右叶8.0cm×5.8cm。AFP、CEA、CA199正常。胸片正常，肝功能正常。肝纤检查正常。肿块较半年前明显缩小。

2012年11月27日CT示肝右叶5.0cm×6.9cm占位，左外叶4.9cm×5.4cm占位，考虑原发性肝癌(图11-12)。AFP2.75。患者无明显不适，生活工作正常。

图11 图12

2013年10月30日CT平扫加增强示：肝左、右叶多发癌灶，与2011年12月1日片比较：S2段病灶有缩小，其余病灶大致同前。患者无明显不适，生活工作正常。

按：此患者为晚期肝癌，左叶右叶均有巨块肿瘤，原估计最多存活半年。患者拒绝介入及化疗，采用纯中药治疗。选用四逆散加味以疏肝理气，加山甲、五爪龙、十大功劳、肿节风等软坚散结，同服抗癌中成药，诸证悉平，生活工作正常。肿块缩小50%以上，达西医的PR标准，疾病缓解时间达4年，现已带瘤生存5年余，仍健康生活工作。疗效评定好转。

4 论治思路和体会

本文所选择的病例均為使用中医药治疗满12个月的资料完整的肝癌病例。虽均為回顾性的临床资料分析。但是从文章中治疗结果来看，有几点是值得肯定和思考的。

(1)中医药可以作为现代医学的替代疗法治疗部分肝癌患者，特别是不能或不愿意手术或放化疗的老年肝癌患者，本文报道中医药治疗82例肝癌患者的治疗结果説明中医药治疗肝癌疗效是肯定的，可以改善生活质量，提高和延长生存时间，且费用低廉。本文所列举的9个病例均是纯中药全程治疗的，病情治疗后好转，生存时间均达到3年以上。

肝癌目前主要的治疗方法首选手术，还有介入疗法和靶向治疗。对於晚期肝癌患者，指南推荐使用中医药治疗和靶向治疗(多美吉治疗)[2]，靶向治疗对晚期肝癌的治疗有一定的作用，但其费用昂贵，其对肝功能的损害和对消化道的影响限制了其的运用。因此中医药治疗对不能手术或不愿意介入化疗的肝癌患者，是一种合理的有效的选择。

(2)年老体弱的肝癌患者选用中医药治疗是一种合理的有效的选择。病毒性肝炎同样是导致老年原发性肝癌的主要原因，文献报道81.8%老年肝癌患者HBsAg或抗-HCV阳性[3]，其中56.8%有肝硬化或肝纤维化证据，60～69岁为老年肝细胞癌高发年龄组，占73.1%[4]。 老年人普遍存在器官生理功能减退，机体免疫功能下降，对自身疼痛等不适感受相对迟钝、不够重视，发现肝癌时往往已非早期，失去施行根治手术的机会。对于老年肝癌患者，确诊后接受非手术治疗的机率更大。中医药治疗不但能够达到整体调节，扶正祛邪，缓解症状和防止复发，还由于副作用小而更容易耐受，从而延长中晚期肝癌患者的生存期及提高生活质量[5]。

(3)带瘤生存与瘤体缩小的关係 ,瘤体缩小和生存时间的关係。中药治疗的特点是带瘤生存,人瘤共存。本文病案4中药治疗后肿瘤仍增大，但增大比较缓慢，最后达带瘤生存10年，病案3中药治疗后肿瘤缩小，之后维持脾胃功能正常，肿瘤稳定，现带瘤生存已6年多；病案8中药治疗后肿瘤未见缩小而趋於稳定，最后达带瘤生存4年多。这説明对老年肝癌患者保持脾胃功能正常，保证生活质量是第一位的重要，不一定要刻意缩小肿瘤，有些治疗如介入治疗是以牺牲肝功能来换取肿瘤的缩小，其结果是生存时间并不延长[6]。国外有学者经前瞻性随机对照观察后认为: TACE 是以牺牲肝功能来换取肿瘤的缩小,化疗栓塞与保守治疗之间远期疗效没有显著差异[7]。本文的研究发现瘤体缩小和生存时间的关係并不呈正相关。

(4)掌握扶正与祛邪的关系，重视标本兼顾的治疗原则。肝癌患者临床上以正气亏虚为本, 气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点,根据 “标本”的缓急而有所偏重。同时注意结合病程、患者的全身状况处理好“标急”与“本虚”关系, 攻补适宜, 治疗自始至终要调整正气, 适时适量祛邪。治标实勿忘其本虚, 治本虚勿忘其标实。做到了标本兼顾, 有所侧重。

(5)坚持治肝当先实脾的治疗原则。肝癌的病位虽在肝，但最易损伤脾胃，故肝癌患者在疾病不同时期均可出现不同程度的脾虚证候，治疗时须认清正虚为本，重视脾胃。脾胃为后天之本，治肝求效，当以脾健为先，正如《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。在临床上治肝癌要从调理肝脾入手, 应注重健脾益气，调节运化功能，不能孤立地只治肝而不治脾。

(6)肝癌治疗用药的体会。肿瘤中医治疗辨证是中医的精髓与根本，辨病为把握疾病的发展脉络和趋势，明预后知进退。所以在掌握肝癌的病理变化规律和肝病的用药特点上，审证求因，辨证论治成为中医治疗肝癌的要点与策略。

药味求平和以顾护胃气。 睥胃为后天之本,故有 “得胃气则生, 失胃气则亡”的诫言。故选用药味时宜多选性味平和之品。

肝癌患者伴有不同程度肝郁气滞的症状，情志抑郁或恼怒，肝失条达，肝经疏泄不畅，气机阻滞，治疗时要用疏肝理气药。临证多用疏肝解郁、柔肝养阴之法，以防疏泄太过。

慎用大毒之品以保护肝脏。 大多数具有一定抗癌作用的药物都有一定的毒性, 选用时千万要慎重。因为肝癌患者大多数不同程度存在肝功能减退, 肝脏的解毒功能也受到了影响。早在《内经》就提出:“ 大毒治病, 十去其六。”“无使过之, 伤其正也”。在临床上选药慎用大毒之品以保护肝脏。

善于使用对药, 通过对药的灵活配伍, 从而收到最佳的协同效果。临证要善运用药对灵活配伍组方，如太子参配黄芪，具益气健脾、扶正固本之功；枸杞配白芍，酸甘化阴，柔肝缓急；八月札配徐长卿，行气解郁，活血化瘀；穿山甲配鳖甲，消坚除症散结；三棱配莪术，具有破血行气之效；金钱草配郁金，清热疏肝利胆；溪黄草配珍珠草，具有护肝健脾行气之效；茯苓配白术，具有健脾理气之效；川楝子伍田七以活血止痛；全蝎配蜈蚣以抗癌散结。确为治疗原发性肝癌之精妙配伍。治疗肝癌之道，贵识病之本原，遣方用药，方求精炼，配伍精当，效专力宏才是提纲挈领之治疗法则。

[1]孙燕，周际昌．临床肿瘤内科手册[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，1996：30-33．

[2]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范(2017年版). [J] 中华消化外科杂志,2017 ,16 (7) :705-720.

[3]董为民,吴本俨.老年原发性肝癌的临床资料分析176例[J].世界华人消化杂志,2009(7):729-732.

[4]李淑兰,张丽萍.老年原发性肝癌与乙丙型病毒性肝炎的关系[J].世界华人消化杂志，2005,13(1):137-138.

[5]张百红,王湘辉.中药治疗晚期肝癌的疗效评价[J].安徽中医学院学报, 2010,29(2):25-28.

[6]程剑华,常纲,吴万垠,等.莪术油和化疗药对照肝动脉灌注栓塞治疗原发性肝癌的研究[J].中国中西医结合杂志,2001,21(3):165-167.

[7]Jean Claude T. A compar ison of lipiodol chemoembolization and conser vative tr eatment for unr esectable hepatocellular car cinoma. N Engl J Med,1995,332( 19)：1 256 - 1 261.