关节镜辅助下治疗低能量损伤胫骨平台骨折86例

★ 王星宇 谢水华 丁浩 张文庆 王小鹏

(1.江西中医药大学临床医学院2015级硕士研究生 南昌 330004；2.南昌市中西医结合医院骨一科 南昌 330003)

胫骨平台骨折是累及到关节面的胫骨近端骨折，常常并发前后交叉韧带、半月板、软骨等关节内结构的损伤，医治不妥容易致关节不稳、创伤性关节炎等并发症。按照Schatzker分型(分为六型)，其中I-III型为外侧平台的劈裂或塌陷，常由低能量损伤导致，传统的治疗措施为切开复位内固定，但存在创伤大、复位不满意、难以处理关节内合并损伤等不足。2011年6月—2016年6月，本院采取关节镜辅助下治疗Schatzker I-III型胫骨平台骨折取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2016年6月南昌市中西医结合医院骨一科收治的Schatzker I-III型胫骨平台骨折患者86例。其中：男51例，女35例；年龄19～62岁，平均年龄39.4岁；I型18例，II型35例，III型33例；并发半月板损伤43例，其中后根损伤3例，内侧副韧带损伤21例，关节内游离体13例，前交叉韧带损伤3例。受伤原因：车祸伤62例，高处坠落伤18例，其他6例。86例患者均为闭合性骨折，受伤至手术时间3～12d，平均5.8d。

1.2 术前处理 术前认真详细询问病史及体格检查，分析受伤机制，行膝关节正侧位片，需要时行CT+三维重建及核磁共振，明确骨折类型、塌陷程度及是否并发关节内结构损伤，确定手术方案，告知患者手术风险。对于患肢肿胀明显者，予以消肿药物治疗，并嘱患者抬高患肢并踝泵功能锻炼以利消肿。

1.3 手术方法 采取腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿根部上止血带。取常规前内、外侧入路，先冲洗关节内积血，清理增生滑膜，观察骨折、塌陷以及关节内结构损伤情况。合并半月板损伤的43例患者中，行半月板成形28例，半月板缝合15例；合并内侧副韧带损伤的21例患者，行切开缝合；合并关节内游离体的13例患者，行游离体取出；合并前交叉韧带损伤的3例患者，其中1例骨隧道不通过骨折区行一期重建，2例骨隧道通过骨折区行二期重建。

对于18例Schatzker I型胫骨平台骨折、无垂直移位者，即仅为胫骨平台宽的增宽，可以在牵引下以点状复位钳夹持关节线下方的内外侧平台，直至裂隙闭合；合并垂直移位者，予以克氏针撬拨复位，或显露骨折外下缘，以骨膜剥离器向上推顶复位，复位满意后以2～3枚空心钉固定，关节镜下观察关节面是否平整及螺钉是否穿入关节面。对于35例Schatzker II型及33例Schatzker III型胫骨平台骨折，用前交叉韧带定位器的尖端定位在塌陷的骨折块，于关节线下约3cm处做一长约2cm切口，经导针用10mm空心钻作一骨性隧道，以钝头棒经隧道推顶塌陷的骨块，必要时配合探钩翻转、撬拨，取自体髂骨植骨，关节镜下观察关节面是否平整，以空心螺钉(28例)或钢板(40例)固定。术毕以C型臂X线机透视，见骨折复位及内固定位置良好后冲洗关节腔，常规放置引流管1根，外敷无菌敷料。

1.4 术后处理 术后第2天即行股四头肌的等长收缩及踝泵功能锻炼，术后第3天开始行CPM机帮助下被动膝关节屈伸锻炼，术后3周左右下支具保护下部分负重，术后8周左右示复查膝关节正侧位片开始过渡到完全负重。

2 结果

2.1 围手术期情况 86例患者手术顺利，手术时间51.2～75.7min，平均62.5min。术中出血49.6～98.8mL，平均72.3 mL。术后均常规放置切口负压引流管，术后切口引流量91.5～164.3 mL，平均143.2 mL。术后第3天拔除引流管即进行CPM机辅助下功能锻炼，复查膝关节正侧位片均显示骨折及内固定位置良好，切口均I期愈合，无感染、血栓形成、钢板外露、神经麻痹等早期并发症。1例出现骨筋膜室综合征，行开窗引流，定期换药处理后好转，余均出现小腿稍肿胀，经对症治疗后肿胀消失。

2.2 随访结果 全部患者均取得随访，随访时间13～18月，平均16.8月。术后12月，所有患者无膝关节疼痛，无跛行，测量下肢力线正常，关节稳定。膝关节功能被动活动时伸直0°～5°，平均2.8°，屈曲108°～135°，平均129.4°；主动活动时伸直0～10°，平均5.4°，屈曲92～135°，平均121.1°。膝关节功能Lyshlom评分85～100分，平均93.4分，按照Lyshlom膝关节功能评分标准[1]，优68例，良12例，可6例，优良率93.0%。术后12月复查X线片示关节面残余台阶<2mm，未发现骨性关节炎、内外翻畸形等晚期并发症，典型病例见图1。

a.术前X线片 b.术后X线片

图1 典型病例X线片

3 讨论

胫骨平台骨折是临床上一种非常常见的关节内骨折，对平台移位或塌陷大于5mm者需要手术治疗。传统的手术治疗重视关节面的解剖复位及坚强的内固定，故手术切口大、血运破坏严重，并且对关节内损伤的术前评估及术中处理不够，术后常常并发关节僵硬、软组织坏死、内固定失效等并发症。随着运动创伤理念的不断更新，如今已从骨折的坚强内固定向生物力学固定转变，从开放解剖复位向微创小切口复位转变[2]。自从1985年Jennings[3]第一次将关节镜运用到胫骨平台骨折的治疗后，此技术在临床上得到了广泛的推广及运用，并且取得了很好的临床疗效[4-6]。

笔者认为，相对于传统开放手术，低能量损伤胫骨平台骨折在关节镜辅助下治疗的最大优势在于：其一，可以在微创下一并处理关节内结构的损伤。胫骨平台骨折，绝大部分合并有半月板、韧带、软骨等损伤，开放处理关节内损伤易造成创伤大，软组织破坏严重，术后愈合不佳，如若遗留关节内损伤则易导致术后创伤性关节炎及关节不稳等，尤其当合并半月板后根损伤时，开放手术几乎无法处理。而本组研究中有3例合并半月板后根损伤的患者，在关节镜下可清楚显露，因损伤在白区，均予以次全切除术。其二，能够在关节镜监视下精准定位及复位骨折和塌陷。对于Schatzker I型胫骨平台骨折，笔者用克氏针撬拨复位或骨膜剥离器向上推顶复位劈裂的骨折块，关节镜监视平台面平整后予以空心钉固定，并直视下观察螺钉是否穿入关节面。对于Schatzker II型及Schatzker III型胫骨平台骨折，笔者以前交叉韧带定位器的尖端定位于塌陷的骨折块，在关节线下经导针制作一骨性隧道，经隧道以钝头棒推顶塌陷骨块复位，此方法可在关节镜监视下精准定位及复位塌陷的骨块。另外，关节镜辅助下治疗胫骨平台损伤小，避免了过度剥离软组织导致的组织坏死，且对于Schatzker I～III型，不必打开关节囊而暴露关节软骨。有研究发现，关节软骨不可再生，长时间暴露在外易致软骨中水分丢失，蛋白多糖减少，加快自身退变而引发骨关节炎提早发生[7]。

然而，关节镜监视下手术治疗也存在不足之处。首先是需要引进相关的贵重设备，并且需要相对经验丰富的关节外科医师的指导，从而一定程度上限制了其推广。其次，此技术要求持续的生理盐水灌注以维持关节腔的充盈，而生理盐水会随着破裂的关节囊或骨折端渗漏至小腿筋膜室，从而引起骨筋膜室综合征[8]。在本研究的早期，有1例因经验不足，手术时间过长，液体渗漏，导致小腿骨筋膜室综合征，在开窗引流定期换药后好转。预防此并发症的措施是术前小腿加用驱血带、缩短手术的时间、术后充分的吸引、灌注压力勿过大。另外，对于高能量损伤的Schatzker IV～VI型，因骨折粉碎、移位严重，术后复位及固定的难度极大，并且无法观察到关节外骨折及复位的情况，易致骨折复位不佳，故Siegler等[9]不建议关节镜监视下治疗高能量型胫骨平台骨折。综上所述，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折具有明确的优势，是治疗低能量胫骨平台骨折的一种可取方法。但也要掌握其适应证，需在经验丰富的关节外科医师指导下操作。

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[2]徐斌,徐洪港.膝关节镜联合有限切开内固定治疗胫骨平台骨折[J].中国骨伤,2008,21(6):447-449.

[3]Jennings JE.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1985,1(3):160-168.

[4]Chen HW, Liu GD, Wu LJ. Clinical and radiological outcomes following arthroscopic-assisted management of tibial plateau fractures: a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(12):3 464-3 472.

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[6]Chen L, Ma S, Li X. Minimally invasive treatment of tibial plateau fracture under arthroscopy monitoring. Chinese Journal of Medical Instrumentation[J].2014,38(3):232-234.

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[8]Herbort M,Domnick C,Petersen W.Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2014,26(6):573-588.

[9]Siegler J, Galissier B, Mareheix PS,et al.Percutaneous fixation of tibial plateau fractures under arthroscopy:a medium term perspective[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(1):44-50.