窦汇区脑膜瘤手术治疗中显微技术的应用效果研究

李海军

河北省衡水市第五人民医院神经外科，河北衡水 053000

临床上，窦汇区脑膜瘤并不常见，根据Yasargil分型[1]，该病乃后内侧型小脑幕脑膜瘤，病情进展可累及枕窦、小脑幕、双侧横窦、大脑镰、上矢状窦以及直窦等结构[2]。一直以来，常规开颅手术都是窦汇区脑膜瘤的一种重要治疗方式，但手术创伤大，预后效果差，疗效不理想。对此，该文将以50例窦汇区脑膜瘤病患（接诊于2015年3月—2017年8月）为对象，分析显微技术在窦汇区脑膜瘤中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院接诊的窦汇区脑膜瘤病患50例，根据奇偶数字分组法将之进行分组：实验组、对照组各25例。其中，实验组男性患者10例，女性患者15例；年龄在30～65 岁的范围之内，平均（41.96±5.27）岁；病程在0.2～4年的范围之内，平均（1.2±0.3）个月。 对照组男性患者12例，女性患者13例；年龄在30～67岁的范围之内，平均（42.01±5.39）岁；病程在 0.3～4 年的范围之内，平均（1.1±0.2）个月。患者都经MRI以及病理检查确诊符合脑膜瘤诊断标准[3]，有不同程度的头晕以及头痛等症状，部分伴有步态不稳、单侧肢体麻木与恶心呕吐等症状。患者在术前都签署知情同意书，有完整的病历资料，依从性良好，且获得医院伦理委员会批准。比较各组的病程和性别等基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组按照常规手术流程对25例病患施以开颅手术治疗，也就是在肉眼下对肿瘤进行切除，实验组采取显微外科手术疗法，详细如下：侧俯卧位，并根据患者肿瘤的部位，对肿瘤侧进行适量的调整，使之处于术野上方，以便于手术医师的操作。选择三钉头架，对患者的头部进行良好的固定，同时视肿瘤累及的象限和范围，对手术入路与手术切口进行设计。对于累及幕上单一象限的患者，需对其施以单侧幕上枕部开颅手术治疗，让单侧横窦边缘和矢状窦充分显露。对于幕下单一象限，需采取旁正中入路法亦或者是后正中入路法，使单侧横窦充分显露。对于靠近窦汇的肿瘤，需要显露窦汇边缘。针对累及幕上两个象限亦或者是靠近直窦区的病患，需选择后正中直切口亦或者是跨中线倒U形切口，在开颅时需要对双枕骨瓣进行充分的游离，注意中间不需要留骨桥，使窦汇、矢状窦和双侧横窦充分显露。将较大侧肿瘤按要求切除后，对大脑镰进行规范化的切开，然后再将对侧肿瘤切除。对于质地比较硬的肿瘤，先将对侧脑膜剪开，后将对侧枕叶轻轻抬起，然后再将肿瘤全切除。针对幕下两个象限的肿瘤，选择后正中直切口，也就是采取幕下小脑上入路的方式，使双侧横窦边缘充分显露，并对枕骨大孔进行开放。将小脑延髓池打开后，让小脑张力逐渐降低，并受重力作用逐渐下垂。对于单侧幕上下病患，选择旁正中切口亦或者是后正中切口，需视肿瘤的范围对切口长度进行合理的调整，使窦汇、单侧横窦和矢状窦边缘充分显露，在横窦上方不需要留骨桥。对于累及三或者四个象限的病患，选择后正中直切口，将上下撑开，双枕或者单枕采取经小脑幕联合幕下小脑上入路法，使矢状窦末段、窦汇和双侧横窦充分显露，此入路法能够提供多个不同的手术视角，暴露充分，但对开颅技巧有着非常高的要求。切除肿瘤期间，需对肿瘤基底部进行有效的离断，以降低术中出血量。处理小脑幕上的残余肿瘤之时，需要注意小脑幕上的静脉窦，有效预防静脉性梗死。若静脉窦受侵，需对窦壁外层肿瘤进行剔除，若术前MRV通畅，需利用小电压对窦壁上的残余肿瘤进行电灼处理；若术前MRV提示受累静脉窦闭塞，需利用显微剪刀对肿瘤进行逐层剔除，应采取试探性的方式进行，若静脉窦真正闭塞，需对闭塞的静脉窦进行有效的切除。

1.3 评价指标

记录两组的术中输血量，并对各组的症状改善情况进行分析比较。统计两组中并发症（硬膜下积液，剧烈呕吐等）的发生者例数，经分析后作出比较。

1.4 肿瘤切除范围评价

参考Simpson分级标准[4]对两组肿瘤切除的范围进行评估，详细如下：①Ⅳ级，部分切除肿瘤。②Ⅲ级，肿瘤全切除，但未处理肿瘤附着的硬膜。③Ⅱ级，肿瘤全切除，且对肿瘤附着的硬膜利用电灼或者激光进行处理。④Ⅰ级，肿瘤全切除，且对累及的颅骨与硬膜进行了规范化的切除。

1.5 统计方法

数据以SPSS 20.0统计学软件分析，以（±s）表示计量资料，经 t检验；以[n（%）]表示计数资料，经 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤切除范围评价

表1数据显示，实验组的肿瘤全切除率为92.0%，明显比对照组的68.0%高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组肿瘤切除范围的对比分析[n（%）]

2.2 症状改善情况评价

实验组的症状改善率达到96.0%，比对照组的80.0%高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。如表2。

表2 两组症状改善情况的对比分析[n（%）]

2.3 平均输血量评价

实验组的平均输血量为（357.26±219.45）mL，明显比对照组的（1 121.37±409.52）mL低，组间差异有统计学意义（t=8.223 1，P＜0.05）。

2.4 并发症评价

实验组的并发症发生率为4.0%，比对照组的16.0%低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。如表3。

表3 两组并发症的对比分析[n（%）]

3 讨论

相关资料中提及，窦汇区脑膜瘤乃后内侧型小脑幕脑膜瘤，病灶主要位于窦汇，亦或者是侵入到窦汇区中，在临床上不常见[5]。有调查数据显示，在所有颅内脑膜瘤病患当中，小脑幕脑膜瘤所占的比例在2%～4%的范围之中[6]。窦汇区脑膜瘤具有临床表现隐匿、病程长短不一以及早期症状无特异性等特点。若肿瘤对主要静脉窦造成压迫亦或者是侵犯，尤其是累及窦汇时，将会引发静脉回流障碍的情况，从而使得颅内压显著升高，或者，当肿瘤生长到体积比较大时，会引发占位效应，进而导致颅内压升高[7]。故，对于窦汇区脑膜瘤病患来说，其在发病后可表现出不同程度的颅内压升高症状，比如：头痛、呕吐以及头晕等，有可能是因继发性脑积水所致。

在手术前，对患者施以影像学检查，可为其手术切口的设计、降低术后并发症发生率等提供重要参考。在术前对患者施以头颅MRI和CT检查，通过MRI能判断患者肿瘤的质地和血供，若T1增强扫描提示强化，表明肿瘤血供较为丰富；若T2肿瘤信号比较高，表明肿瘤质地比较软。通过CT能了解肿瘤是否钙化以及肿瘤周围骨质是否受到破坏或者增生[8]。现阶段，MRV在诊断静脉窦附近肿瘤中有着非常高的应用价值，能对引流静脉以及静脉窦通畅度进行准确的评价，将之用于窦汇区脑膜瘤手术中，有助于提高对患者的静脉窦进行处理的效果。

手术入路方式的选择需要根据患者术前影像学检查的结果来确定，比如：肿瘤位置、占位效应、大小、生长方向、是否伴脑积水、颅骨受侵与否和脑组织是否受压等。因窦汇区脑膜瘤手术主要围绕静脉窦展开，所以，在手术期间需要注意避免发生空气栓塞的情况。对于术前并发脑积水的病患，需予以脑室穿刺脑脊液引流处理。大部分患者都可采取单幕上亦或者是幕下入路法，对于少数空间以及入路角度受限，不能在直视下对另一侧肿瘤进行有效切除，且肿瘤主体在幕上的病患，需采取枕下小脑幕上入路的方式，以便于将幕上肿瘤完整显露出来。若肿瘤主体在幕下，需采取枕部倒L型切口，亦可采取后正中切口，以将幕下肿瘤充分显露出来[9]。

因汇窦区脑膜瘤所处的位置比较特殊，所以，在开颅时需要对静脉窦进行有效的保护，防止损伤，若发生损伤出血的情况，需利用明胶海绵对其进行压迫处理，同时予以脑棉覆盖处理[10]。待肿瘤充分显露后，需先对肿瘤的供血动脉进行寻找，并在电凝切断供血动脉后，再对胞膜内分块进行规范化的切除。沈军等人的研究中，对14例窦汇区脑膜瘤病患采用显微技术进行手术治疗，结果显示，14例患者中肿瘤全切除13例，全切除率达到92.86%，并且，患者在术后均未发生肿瘤复发以及死亡的情况。表明，显微技术对提高窦汇区脑膜瘤病患的肿瘤全切除率以及改善预后中具有十分显著的应用价值。此研究中，实验组的肿瘤全切除率（92.0%）和症状改善率（96.0%）明显高于对照组（68.0%、80.0），（P＜0.05）；实验组的术中输血量、并发症发生率和对照组相比有显著差异（P＜0.05）。提示，和常规开颅术比较，显微技术在治疗窦汇区脑膜瘤中具有更加显著的应用优势。

综上所述，采取显微技术对窦汇区脑膜瘤病患进行手术治疗，效果确切，且安全性高，可有效提升患者肿瘤全切除的概率，减少并发症发生风险，建议推广、使用。

[1]沈军,邵雪非,徐宗华,等.显微技术在窦汇区脑膜瘤手术治疗中的应用[J].皖南医学院学报,2017,36(1):68-70.

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[6]罗鑫,杨攀靖,冯杰,等.经鼻与开颅手术切除前颅底脑膜瘤的Meta分析[J].中华神经外科杂志,2016,32(9):946-951.

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