39例瘢痕妊娠患者行腹腔镜下子宫动脉阻断术联合病灶清除术的回顾性分析

范造锋 高瑞格 张洋洋

（河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇三科 洛阳 471000）

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是以无痛性阴道出血为主要特征的异位妊娠，发病率约占异位妊娠的6.1%，若未及时得到有效治疗，可导致子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全[1]。子宫动脉栓塞术为临床治疗CSP常用术式，止血效果较佳，但易引发卵巢功能减退等并发症，不利于预后康复。有学者指出[2]，子宫动脉阻断术可通过阻断子宫动脉主干，减少瘢痕处血液供给，从而降低病灶切除时出血量，在CSP手术中具有较高应用价值。戴碎平等[3]研究指出，采用腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术治疗子宫腺肌病，效果显著，可减少术中出血量，缩短手术时长，改善患者术后月经情况。但在CSP治疗中效果如何，临床鲜有报道。本研究旨在探讨腹腔镜下子宫动脉阻断术联合CSP病灶清除术在CSP患者中的应用效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月～2017年4月洛阳市妇女儿童医疗保健中心收治的77例CSP患者为研究对象，根据手术方式的不同分为对照组38例和观察组39例。对照组年龄24～42岁，平均年龄（36.70±5.11）岁；孕周 7～10周，平均孕周（8.20±1.13）周。观察组年龄 23～43岁，平均年龄（37.80±4.20）岁；孕周 7～11 周，平均孕周（8.60±1.05）周。两组一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 行腹腔镜下子宫动脉阻断术联合CSP病灶清除术治疗。先行腹腔镜下子宫动脉阻断术，再行CSP病灶清除术。（1）腹腔镜下子宫动脉阻断术：患者取膀胱截石位，头低臀高30°，全麻，常规消毒铺巾；采用四孔法于腹壁打孔，置入腹腔镜，观察子宫、盆腔及子宫附件等情况；经阴道放置举宫器以操纵子宫，将左侧子宫摆向右侧，右侧子宫摆向左侧，观察输尿管走行；于宫底韧带外上约2 cm处切开阔韧带后叶，充分显露两侧子宫动脉；游离子宫动脉主干，以10号丝线临时结扎子宫动脉，阻断血流，镜下观察宫体颜色转为紫红色提示子宫动脉阻断成功。（2）CSP病灶清除术：打开膀胱反折腹膜，于腹腔镜直视下吸宫术，待包块缩小后行CSP病灶清除术，必要时多点注射甲氨蝶呤50 mg。

1.2.2 对照组 行子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗。先行子宫动脉栓塞术：患者取平卧位，局麻，常规消毒铺巾，行右侧股动脉穿刺，将动脉鞘（5F）置入对侧髂内动脉，使用超滑导丝配合导管超选择至双侧髂内动脉，进行子宫动脉造影，观察病灶血供及子宫动脉、其他动脉有无动静脉瘘、有无潜在交通支；将微导管分别超选择至双侧子宫动脉，以明胶海绵（350～360 μm）栓塞子宫动脉分支及主干，再次进行子宫动脉造影，显示双侧子宫动脉闭塞、子宫动脉末梢及分支未显影而主干显影，表明栓塞成功；拔除导鞘管后，进行局部加压包扎。术后1 d行B超下清宫术治疗。

1.3 观察指标 （1）观察两组术中出血量、术后月经复潮时间及住院时间。（2）所有患者均分别于手术前后抽取空腹静脉血4 ml，以3 000 r/min转速离心10 min，取上清液，采用微粒子化学发光法测定血清孕酮（P），采用电化学发光法检测血清β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。比较两组手术前后血清P、β-HCG水平。（3）统计两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组术中出血量、术后月经复潮时间及住院时间均明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组手术情况比较（x±s）

2.2 两组手术前后血清P、β-HCG水平比较 术前，两组血清P、β-HCG水平比较差异无统计学意义，P＞0.05；术后，观察组血清 P、β-HCG 水平均低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组手术前后血清P、β-HCG水平比较（x±s）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

有学者指出[4]，瘢痕处子宫浆肌层血流丰富、厚度较薄、血清中β-HCG及P水平较高的CSP患者，出血风险较大，若未经预处理贸然实施手术，极有可能引发大出血，增加治疗难度，不利于患者术后机体功能恢复。研究显示[5]，血管丰富且血清β-HCG水平较高的CSP患者行子宫动脉栓塞术治疗，可显著降低大出血风险，安全性高，但其需在数字减影血管造影下实施，操作难度大，易造成单侧栓塞或栓塞不全，手术成功率不高，存在一定局限性。腹腔镜下子宫动脉阻断术是阻断子宫血流、控制术中出血的一种微创手术，安全性高，可通过阻断患者双侧子宫动脉，使子宫处于缺血状态，保证清宫或修补子宫过程中的安全，避免大出血的发生。且子宫动脉阻断术时子宫动脉所发出的各级分支血管网保持完好，侧支循环开放后血管网进行再灌注后，可快速恢复子宫内膜及卵巢血供，维持子宫及卵巢生理功能，有助于术后康复[6～8]。此外，腹腔镜下子宫动脉阻断术与CSP病灶清除术，能够在切除瘢痕处妊娠组织的同时去除原剖宫产术后愈合缺陷，有助于子宫局部解剖的复位及生理功能的恢复。

本研究结果显示，观察组术中出血量、术后月经复潮时间、住院时间以及并发症发生率均明显低于对照组（P＜0.05）；术前，两组血清 P、β-HCG 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组血清P、β-HCG水平均低于对照组（P＜0.05）。说明CSP患者行腹腔镜下子宫动脉阻断术联合CSP病灶清除术，可有效降低术中出血量，缩短术后月经复潮及住院时间，降低血清P、β-HCG水平，减少并发症发生，安全有效，值得临床推广应用。

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