不同术式治疗超低位直肠癌的临床比较

胡江伟 张巍巍

（河南省许昌市中心医院普外科 许昌 461001）

直肠癌以中低位直肠癌为主，约占直肠癌发病率的75%[1]。目前多采取手术治疗，直肠腹会阴联合切除术（Miles）具有良好的治疗效果，但永久性造瘘可在一定程度上影响患者身心健康和生活质量。随着临床研究的深入，部分学者发现侧方淋巴结转移途径为直肠侧韧带而非肛提肌上缘，且通常少见直肠癌向远端肠壁浸润尤其是超出2 cm肠壁浸润的情况，从而提出了全直肠系膜切除术（TME）联合括约肌间切除术（ISR），并取得一定疗效。近年来腹腔镜技术已广泛应用于直肠癌切除术中，具创伤小、恢复快等优势。本研究选取我院收治的118例超低位直肠癌患者临床资料进行回顾性分析，比较腹腔镜TME与开腹TME联合ISR在超低位直肠癌中的临床应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2014年9月～2017年9月我院收治的118例超低位直肠癌患者临床资料进行回顾性分析，根据治疗术式分为研究组（腹腔镜TME+ISR）54例和对照组（开腹TME+ISR）64例。研究组男31例，女23例；年龄58～68岁，平均（62.61±9.49）岁；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为10、23、21例。对照组男39例，女25例；年龄58～68岁，平均（60.88±8.97）岁；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为14、29、21例。两组一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合中国结直肠癌诊疗规范（2015版）[2]中直肠癌诊断标准，并经术前肠镜活检确诊为直肠腺癌者；肿瘤下缘距肛缘≤5 cm者；术前CT、MRI检查示直肠癌未侵犯内括约肌，肛门括约肌功能正常；未见远处转移；患者及其家属均知晓本研究，并自愿签订知情同意书。排除标准：合并严重脏器功能不全或无法耐受手术者；严重血液系统疾病者；严重肠道疾病史者；精神智力障碍者。

1.3 治疗方法 两组均予以气管插管全麻。

1.3.1 研究组 进行腹腔镜TME+ISR治疗。患者取截石位，建立人工气腹，维持压力12～14 mm Hg；于脐部作一1 cm切口为观察孔，置入腹腔镜进行探查；分别于髂前上棘，脐部以下1 cm水平线与右锁骨中线交界处作1 cm、0.5 cm切口为操作孔，分别于脐部以下1 cm、5 cm水平线与左锁骨中线交界处各取一0.5 cm切口为助手操作孔；遵循TME原则，系膜下动脉根部结扎离断血管并清扫淋巴结，钝锐性结合分离Toldt's间隙乙状结肠系膜，缘盆壁、盆脏筋膜间分离，使直肠周围组织充分游离，分离盆腔侧壁，清楚显示提肛肌，分离至肛门外括约肌环上缘；碘伏冲洗直肠肛管，经扩肛器充分暴露，肿瘤下缘2 cm处作切口，向上分离；水平连续缝合肛管口侧切缘，封闭直肠出口，会合腹部手术后，切除直肠，取出标本迅速送病理检查，证实切缘阴性后，吻合结肠肛管。

1.3.2 对照组 进行开腹TME+ISR治疗。患者取平卧位，作下腹正中向右绕脐切口，切开乙状结肠左侧腹膜；遵循TME原则，系膜下动脉根部结扎离断血管并清扫淋巴结，直肠及其系膜锐性分离至肛提肌，至肛门外括约肌环上缘；会阴手术部分同研究组。

1.4 观察指标与评分标准 观察手术情况、术后并发症情况及手术根治效果，于术前（T1）、术后3个月（T2）评估患者生存质量。生存质量评估采用欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）生命质量测定量表（QLQ-C30）[3]、结直肠癌特异性量表（QLQ-CR38）[4]，分别涵盖30个、59个条目，各计126分、100分，评分越高表示患者生存质量越差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术时间比较无明显差异，P＞0.05；研究组失血量、排气时间均低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术情况比较（x±s）

2.2 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组手术根治效果比较 两组手术根治效果各指标比较无明显差异，P＞0.05。见表3。

表3 两组手术根治效果比较（x±s）

2.4 两组生存质量评分比较 T1时，两组QLQ-C30、QLQ-CR38评分比较无明显差异，P＞0.05；T2时，两组 QLQ-C30、QLQ-CR38评分均较T1时降低，且研究组评分低于对照组，P＜0.05。见表4。

表4 两组生存质量评分比较（分，x±s）

3 讨论

超低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘不足5 cm，既往治疗多以经典Miles手术为主，但永久性结肠造瘘可对患者生活带来一定程度的困扰。随着医疗技术的发展及对肿瘤学安全切缘认识的加深，目前研究发现直肠癌向下浸润通常在2 cm以内，以向上浸润为主，故全直肠系膜、癌肿远端2 cm组织切除可达到对超低位直肠癌的治疗要求，使超低位直肠癌患者获得保肛可能[5]。

ISR可根据患者情况适度切除内括约肌，并经结肠肛管吻合术在保证肿瘤完全切除的同时实现保肛。内外括约肌间形成的屏障阻断了超低位直肠癌向周边的浸润，临床少见肿瘤侵犯肛门外括约肌。《中国结直肠癌诊疗规范》指出，超低位直肠癌远切缘距肿瘤1～2 cm者术中切缘快速病理报告阴性也可接受。可见ISR肿瘤根治性良好。内括约肌经ISR不同程度的切除可使患者术后出现短期肛门功能下降，但多数患者经提肛训练、生物反馈治疗等疗法均可获得良好的恢复。卢石昌[6]采取ISR治疗超低位直肠癌也证实了保留部分括约肌和齿状线对促进患者术后肛门功能恢复具有一定的帮助。

腹腔镜手术为新型微创技术，以创伤小、疼痛轻、恢复快等优势逐步取代传统开腹手术。腹腔镜TME与开腹TME适应症、治疗原则类似，且腹腔镜TME可为医师提供开阔术野，利于医师对盆筋膜脏壁盆壁、盆脏筋膜两层疏松组织间隙进行准确分离，并可避免传统开腹术可能引起的盆腔神经丛损伤。同时，腹腔镜TME可在切除术前进行腹腔全面探查，准确发现并定位病灶，避免检查不充分出现的误诊、漏诊情况[7]。此外，传统开腹TME创口较大且术中牵拉可损害组织修复能力，使创口恢复较慢，增加感染几率。而腹腔镜TME创伤小，可显著减少术中出血量、减轻患者痛苦、缩短愈合时间，且无碍腹部美观[8]。本研究结果表明，研究组手术情况、并发症发生情况和生存质量改善情况均优于对照组，但两组手术根治效果无明显差异。说明腹腔镜TME联合ISR可在保证肿瘤完全切除的同时实现保肛，并具备微创、恢复快等优势。综上所述，腹腔镜TME联合ISR在保证肿瘤完全切除的同时可实现保肛，手术创伤小，并发症发生率低，患者术后恢复快、生存质量高。

[1]肖香群,袁成业.大肠癌术后便秘的中医治疗[J].四川中医,2013,31(8):20-21

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[4]黄明君,韦诗友,李智,等.EORTC QLQ-CR38在结直肠癌术后患者中的应用现状[J].中国现代普通外科进展,2015,18(5):383-387

[5]谢铭,杨雪峰,黄韩冬.超低位直肠癌保肛术[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2016,10(3):198

[6]卢石昌.TME联合ISR不同术式治疗T1和T2期超低位直肠癌的临床疗效观察[J].癌症进展,2015,13(6):632-636

[7]沈晓明,刘如钱,鲍传庆.腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛管括约肌间切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用效果分析[J].实用临床医药杂志,2017,21(17):131-132

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