TACE联合微波消融治疗肝尾状叶肿瘤1例

柳 昂， 顾玉明， 鹿 皎

临床资料

患者男，59岁。因“上腹不适1个月”入院。患者既往乙肝病史25年，抗病毒治疗5年余。入院后上腹增强CT提示肝尾状叶占位（肿瘤可能性大），见图1①，大小约 38 mm×36 mm，肝硬化伴少量腹水。 AFP：＞2 000 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：2 732.00 mAu/mL，肝功能无明显异常，Chlid-Pugh A级。结合患者辅助检查，诊断为“原发性肝癌（尾状叶肿瘤），病毒性肝炎（乙型）肝硬化（失代偿期）”。外科会诊后认为无外科手术指征，与患者及家属充分沟通后遂行介入治疗（TACE+MWA），手术前均签署知情同意书。

先期行TACE，术中造影发现肿瘤染色（图1②），明确诊断。而后通过3D-DSA旋转造影明确肿瘤供血血管走行，超选择进入靶血管内，灌注奥沙利铂50 mg+葡糖糖注射液40 mL；保留导管透视下脉冲式缓慢注入盐酸吡柔比星10 mg+雷替曲塞2 mg+碘化油10 mL混合乳剂4 mL。术中予以患者盐酸阿扎司琼氯化钠100 mL止吐及钠钾镁钙葡萄糖500 mL。TACE术后患者出现轻度上腹疼痛伴有恶心、呕吐等症状，分析考虑为栓塞后综合征表现，予以止疼及保肝、护胃治疗3 d后患者不适症状明显减轻。术后1周复查上腹平扫CT提示：肝尾状叶肿瘤病灶内碘油沉积密实（图1③）。

TACE术后1周后行超声引导下MWA，采用南京康友微波治疗仪，15 G微波天线，双针消融，作用功率50 W，作用时间6 min 30 s，超声动态观察肿瘤区域被强回声覆盖后停止手术，退出微波天线。消融完毕后行超声造影复查，肿瘤消融范围满意（图1④）。MWA后复查上腹增强MR提示：肿瘤完全消融灭活（图1⑤）。MWA后2 d复查AFP：1 210 ng/mL，PIVKA-Ⅱ：889 mAu/mL。患者肝肾功能无明显异常，无并发症出现，术后第3日出院。MWA后2个月再次来院复查上腹增强MR提示：消融后改变，较前次复查无明显变化。复查AFP：3.53 ng/mL。肝肾功能正常。

图1 肝癌TACE+MWA过程

讨论

随着热消融技术的发展，相比于单一疗法，TACE联合MWA治疗原发性肝癌有非常明显的优势，能提高患者的近期疗效和远期生存率，而且具有较好的临床安全性［1］。本例患者肿瘤位于肝尾状叶，毗邻门静脉及下腔静脉，安全距离小于0.5 cm，属于非常典型的危险部位肝肿瘤，存在微波天线进针困难，消融边界难以控制等难题，消融手术的风险及术后并发症出现概率较高，治疗操作难度较大。MWA要求安全距离覆盖瘤周应大于0.5 cm［2］。本例患者肿瘤直径约4 cm，单针消融无法达到完全消融效果，遂使用双针并行穿刺布针，多支微波针同时工作可较单根序贯消融获得更大的消融范围［3］。但是由于MWA时升温快、范围大、受肿瘤坏死炭化区热沉降效应影响小，消融范围的把控对于操作者经验及技术水平有较高的要求，控制不当极易造成毗邻区域的损伤［4］。本例患者MWA后消融范围满意，复查肝功能无明显异常，无术后并发症出现；AFP作为重要的肿瘤指标，消融术后2个月复查降至正常范围内，影像学检查提示肿瘤消融边界清晰。该患者目前仍在随访中。针对于肝尾状叶肿瘤，TACE作为基础治疗意义重大，但TACE术后消融方式的选择及消融范围的控制是治疗的难点，有文献报道RFA中使局部癌组织发生凝固性坏死同时组织周围凝固成为一个反应带，可有效地控制消融范围，相比而言，MWA对损毁范围的控制不及RFA［5］。本例患者通过充分的术前评估，精细化的操作完全达到了肿瘤灭活消融的目的，这对于MWA技术来说是一种挑战与积累。由于TACE联合MWA治疗特殊部位肝癌病例相对普通部位肝癌较少，技术应用及远期疗效还需通过更多病例进一步探讨与论证。

［1］ 李 征，米登海，杨克虎，等.经动脉化疗栓塞联合微波消融治疗肝癌有效性和安全性的系统评价［J］.介入放射学杂志，2015， 24：957-963.

［2］ Yu J， Liang P， Yu X， et al．A comparison of microwave ablation and bipolar radiofrequency ablation both with all internally cooled probe： results in ex vivo and in vivo porcine livers［J］．Eur J Radiol， 2011， 79： 124-130.

［3］ 王晓维，付守忠，戴 锋，等.肝动脉栓塞化疗联合射频消融与联合微波消融治疗原发性肝癌的疗效和安全性比较［J］.介入放射学杂志，2016，25：673-676.

［4］ 经 翔，丁建民，王彦冬，等.射频消融和微波消融治疗肝癌的比较［J］.介入放射学杂志， 2014，23：306-310.

［5］ 马沼远，林纲毅，章旋燕，等．CT引导下射频消融肝癌的临床研究［J］．当代医学杂志， 2014， 20， 31-32