经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉血栓形成伴急性消化道大出血效果评价

胡晓钢， 金红来， 鲁 军， 郭晓华， 何建荣， 林开勤， 叶芳余， 聂春晖， 孙军辉

门静脉血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）指血栓对门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉管腔造成完全或部分阻塞，肝硬化患者中患病率为10%～25%［1］，可显著增加肝硬化患者静脉曲张急性出血控制失败率、再出血率及6周病死率。PVT伴急性消化道大出血常规治疗方式有内科药物治疗、内镜套扎或硬化剂治疗、脾切除、肝移植等。许多学者尝试经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗急慢性 PVT并取得不错效果［2-4］。本研究采用TIPS构建门静脉至体循环低阻力通道治疗18例PVT伴消化道大出血患者，部分配合溶栓和血栓抽吸降低门静脉压并加快门静脉血流速度，缓解临床症状。现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2015年3月至2017年3月接受TIPS治疗的18例PVT伴消化道大出血患者临床资料。其中男12例，女6例；年龄38～73岁，平均52.5岁；病因为乙型肝炎肝硬化13例，乙醇性肝硬化3例，肝豆状核变性1例，自身免疫性肝病1例；7例曾行脾切除术；Child-Pugh B级14例，C级4例；Yerdel等［5］PVT 分级Ⅰ级 7例，Ⅱ级 8例、Ⅲ 级 3例（Ⅰ级：门静脉阻塞程度＜门静脉主干内径50%，未向肠系膜上静脉延伸；Ⅱ级：门静脉阻塞＞门静脉主干内径50%，有/未向肠系膜上静脉延伸；Ⅲ 级：门静脉及近端肠系膜上静脉完全栓塞，远端肠系膜上静脉尚通；Ⅳ级：门静脉、近端及远端肠系膜上静脉完全栓塞）。

所有患者TIPS术前均未经内镜治疗，符合出血控制失败条件：①药物治疗2 h后出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出新鲜血液＞100 mL；②发生失血性休克；③未输血情况下任意24 h内血红蛋白下降≥30 g/L（血细胞比容降低约 9%）［6］。

1.2 治疗方法

术前所有患者急诊接受抑酸、降门静脉压、抗生素、输血、输液、维持水电解质平衡等内科药物治疗，药物维持下仍大量出血或血压不稳定则予插三腔二囊管；择机完成血气分析、出凝血时间、血生化及增强CT检查。出血72 h内完成TIPS术。

右颈内静脉穿刺引入RUPS-100穿刺系统（美国Cook公司）长鞘及穿刺针，经肝右静脉或肝中静脉穿刺门静脉左支或右支，正侧位冒烟或造影结合间接门静脉造影及CT证实穿刺入点为门静脉肝内段后，4 F猪尾导管送至脾静脉或肠系膜上静脉作造影，了解血栓部位、范围及门静脉分支情况；对Yerdel分级Ⅰ、Ⅱ级患者，交换Lunderquist加硬导丝（美国Cook公司），直接将10 F外鞘推送至门静脉主干，抽吸其内血栓，或用8 mm×40 mm Advance球囊（美国Cook公司）反复扩张后抽吸，抽吸后血栓＜50%时将分流道门静脉端覆膜支架定位于门静脉穿刺入点，抽吸后血栓＞50%时直接将支架完全覆盖血栓段，部分患者延伸至肠系膜上静脉主干近端；对YerdelⅢ级患者使用6 mm×40 mm、8 mm×40 mm Advance球囊扩张肠系膜上静脉主干及门静脉主干血栓并进行抽吸，猪尾导管送至肠系膜上静脉作造影，肠系膜静脉近段开通后直接将覆膜支架延伸至肠系膜上静脉主干内。所有患者造影所见侧支循环，均予弹簧圈（美国Cook公司）或α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶（北京康派特医疗器械公司）完全栓塞。

术后送入监护病房，确认无活动性出血后予低分子肝素4 000 U（12 h/次）抗凝治疗，病情稳定后转口服华法林治疗，控制国际标准化比值（INR）于2.0左右。预防肝性脑病措施包括：术后2个月内限制蛋白饮食，根据情况酌情增加蛋白摄入。常规用乳果糖通便，保持每日大便1～2次。长期口服肠道益生菌，调节肠道菌群。低蛋白血症者长期口服支链氨基酸。

1.3 观察指标

观察围手术期并发症发生率、再出血率、血栓开通情况、肝性脑病发生率、支架中远期通畅率。术后 1、3、6、12 个月随访彩色超声和/或增强 CT，了解门静脉及肝内分流道通畅情况。

2 结果

患者临床资料见表1。所有患者均在消化道大出血72 h内成功完成TIPS术，手术成功率100%。18例患者共植入支架34枚，其中10例植入Absolute Pro裸支架（美国Abbott Vascular公司）＋Viabahn覆膜支架（美国Gore公司）/Fluency支架（美国Bard公司）（有4例植入2枚裸支架、1枚覆膜支架，1例植入1枚裸支架、2枚覆膜支架），3例植入Viabahn覆膜支架（有1例植入2枚），5例植入Viatorr支架（美国Gore公司），支架直径均为8 mm。术中造影确认血栓完全清除4例（YerdelⅠ级3例，Ⅱ级1例），完全清除率为22.2%（4/18）。围手术期抗凝治疗后并发腹腔内大出血死亡1例（5.5%），其余未再出血，止血成功率94.4%（17/18）。术后发生Ⅰ～Ⅱ级肝性脑病5例，发生率为27.8%（5/18），药物对症处理后均缓解。典型病例见图1。

术后随访6～24个月，平均12.4个月。随访期间至少完成1次增强CT检查，PVT完全消失6例，明显减少7例，无明显进展4例。随访期所有患者支架均通畅，出现支架内狭窄2例，其中1例于术后8个月再出血，造影显示支架内血流仍通畅，测压及球囊扩张过程中发现支架内狭窄，给予球囊扩张修复术，随访未再出血，另1例随访期无出血，未进一步治疗。

表1 患者临床资料

3 讨论

TIPS是在X线透视导引下经颈内静脉入路在肝内建立位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以支架维持其永久性通畅、降低门静脉压力后达到控制和预防门静脉高压并发症的目的，其相当于侧-侧门体分流术［7］。中华放射学会介入学组2017年TIPS专家共识推荐，食管静脉曲张及Ⅰ型、Ⅱ型胃食管静脉曲张（GOV）急性出血患者初次药物联合内镜治疗后若存在治疗失败高危因素（Child-Pugh C级＜14分或B级有活动性出血），应予 72 h（最好 24 h）内行覆膜支架 TIPS治疗［8］。PVT可显著增加肝硬化患者静脉曲张急性出血控制失败率、再出血率及6周病死率［1］。本研究认为TIPS能快速降低门静脉压力，同时加快门静脉血流速度，术中配合球囊扩张碎栓及导管抽吸，有助于快速降低血栓负荷，血流速度加快也减少血栓进一步进展机会。本组PVT患者药物治疗后仍存在反复出血，提示PVT是止血治疗失败的高危因素，随后通过TIPS术获得100%手术成功率和94.4%止血成功率，随访6～24个月仅1例发生再出血，而部分患者获得血栓完全清除，所有患者PVT均未出现进展，肝性脑病发生率为27.8%（4/18），与文献报道［9-10］相比未显著增高。

与以往文献报道不同，本组患者均为急性大出血药物治疗效果不佳而选择TIPS术，治疗首要目的是控制出血，术中并未刻意追求血栓完全清除，球囊扩张或抽吸获得肠系膜静脉端流入道后即植入支架，这有助于缩短手术时间，减少因复杂操作导致的血管损伤、大出血等严重并发症；术后随访结果并未显著增加支架闭塞率和再出血率，部分患者甚至获得血栓完全清除；围手术期发生1例乙型肝炎肝硬化所致门静脉高压伴YerdelⅢ级PVT、曲张静脉破裂大出血患者死亡（术前出血量＞2 000 mL，由于门静脉左右支及主干均有血栓，术中多次穿刺且门静脉穿刺点是否位于肝内判断困难，术中成功构建门静脉至下腔静脉分流通道，使门静脉主干残余血栓＜50%，术后24 h虽确认消化道出血停止才予低分子肝素抗凝治疗，但突发大出血），考虑多次穿刺损伤肝包膜或肝外穿刺是抗凝后并发腹腔内大出血的主要原因，凝血因子大量消耗也是抗凝后并发出血的重要原因。PVT患者术后一般需配合抗凝治疗，穿刺点安全性尤为重要，多次穿刺损伤肝包膜、肝外穿刺均会大大增加出血风险，应谨慎应用。本组所有患者均接受侧支循环栓塞，有助于迅速控制出血、减少再出血率，同时增加分流道血流量，减少支架内再狭窄发生，这也与相关文献报道［11］一致。

图1 TIPS治疗PVT伴消化道大出血（典型病例）影像

综上所述，PVT伴发消化道大出血患者应尽早接受TIPS术，这对快速止血、降低反复出血所致高死亡率，减少PVT进展有重要意义。当然，本组患者数较少，随访时间较短，入组患者血栓负荷较轻，TIPS术是否能作为PVT伴消化道大出血的一线治疗方案，尚需大样本、多中心随机对照研究进一步证实。

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