CCU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原学调查

张 娟，曾 娟

呼吸机相关性肺炎（VAP）包括通气＞48 h后肺部感染、原有肺部感染者通气后新发感染或撤机拔管＜48 h出现肺部感染，为典型医院获得性肺炎[1]。VAP不仅会增加脱机困难度，延长通气时间，而且严重时可能导致患者死亡[2]。冠心病监护病房（CCU）收治的患者病情严重、年龄多较大（多合并基础疾病、机体抵抗能力及生理功能显著下降），为VAP发生高危对象。因此，了解CCU患者VAP发生危险因素及病原菌分布，对指导VAP防治具有十分重要的意义。本研究对医院CCU收治的240例患者（机械通气时间均≥48 h）资料进行回顾性分析，总结VAP发生危险因素及病原菌分布特点，为临床VAP防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2016年1月～2017年8月医院CCU收治的240例患者临床资料，纳入条件：（1）入住CCU；（2）接受机械通气治疗，且通气时间≥48 h；（3）年龄 18～86 岁；（4）相关资料完整。 排除合并肺结核、肺部肿瘤、急性呼吸综合征、凝血功能障碍、精神异常等患者。其中男148例，女92例；平均年龄（64.28±5.02）岁，年龄＞60 岁 168 例，≤60 岁 72例；原发病：急性心肌梗死伴肺水肿136例，急性左心衰96例，重症心肌炎8例。根据VAP发生与否将患者分为VAP组与非VAP组。

1.2 VAP诊断标准[3]（1）胸部X线片显示进展性或新发浸润性阴影，肺部湿性啰音；（2）体温＞38℃或＜36 ℃；（3）白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L；（4）支气管有脓性分泌物，对分泌物行痰培养，发现新的病原菌。

1.3 方法 对入选240例的相关资料进行统计学分析，包括基本信息（年龄、性别、疾病基础疾病、吸烟史、疾病类型）、机械通气时间、侵入性操作、误吸、多种抗生素合用、抑酸剂使用、CCU入住时间、留置胃管与否等。

痰液病原学检测方法：采集VAP患者痰液标本：一次性无菌吸痰管吸取患者深部痰液，或者借助纤维支气管镜经人工气道内采集，保存痰液后及时送检，对标本常规培养、分离及鉴定。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件分析数据，计数资料以例和百分率表示，组间比较行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验；对VAP发生危险因素行Logistic多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生情况 240例中，发生VAP 95例（39.58%），未发生 VAP 145例（60.42%）。

2.2 VAP危险因素单因素分析 VAP组年龄＞60岁、合并基础疾病、有吸烟史、侵入性操作、误吸、留置胃管、多种抗生素合用比例均明显高于非VAP组（P＜0.05），机械通气时间、CCU入住时间均明显长于非VAP组（P＜0.05）。见表1。

2.3 VAP危险因素多因素分析Logistic多因素回归分析显示，年龄＞60岁、侵入性操作、误吸、多种抗生素合用、机械通气时间长是VAP发生的独立危险因素（表 2）。

2.4 病原学检测结果 95例VAP患者中，共检出病原菌 130株（表3），其中革兰阴性菌89株（68.46%），革兰阳性菌 34株（26.15%），真菌 7株（5.38%）。

表1 两组临床资料比较

表3 VAP患者病原菌分布

3 讨论

相关报道称[4-5]，行机械通气的患者VAP发生率15%～60%，病死率高达25%～50%，因此，防治VAP至关重要。本研究CCU收治的240例患者中，VAP发生率为39.58%，比陆朝强等[6]报道的重症医学科（ICU）老年重症患者的45.33%低。

陈雪梅等[7]研究表明，VAP发生危险因素较多，年龄＞65岁、机械通气时间＞5 d、糖皮质激素应用、抑酸剂使用等均为VAP发生高危因子。罗林城等[8]研究还发现，误吸、再次气管插管、胃食管反流是老年患者VAP发生的高危因子。本研究发现，CUU患者VAP发生独立危险因素包括：（1）年龄＞60岁。老年患者机体免疫功能明显下降，营养状况较差，为VAP易感对象。此外，老年患者相关组织器官功能有所衰竭，多合并高血压等基础疾病，尤其是有吸烟史的患者，会增加其呼吸道感染易感性[9]。（2）侵入性操作。气管插管操作可能将口咽处细菌直接接种到下呼吸道，增加肺部感染概率；留置胃管会增加口咽细菌定植风险，造成患者口咽处分泌物留滞，增加反流误吸风险。同时气管插管等侵入性操作对气道黏膜造成不同程度的影响，致使气道纤毛功能有所下降，可能导致气道分泌物难以及时排出，增加坠积性肺炎发生危险性。（3）误吸。误吸易导致消化道细菌定植，进而诱发感染[10]。（4）多种抗生素合用。抗生素在CCU感染控制中应用较多，但多种抗生素使用易导致机体菌群失衡及耐药菌株产生。一旦耐药菌进入呼吸道，则易诱发VAP。（5）机械通气时间长。临床发现机械通气时间越长，VAP发生风险可能越大[11]。这是因为机械通气时间长者需多次插管，进一步导致气道防御功能下降，且会损伤气道黏膜，增加细菌定植风险，进而导致VAP发生[12]。

另外，本研究还对VAP患者进行痰液标本检测，结果显示病原菌分布以革兰阴性菌为主，占68.46%，常见的为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌；真菌占5.38%。对此建议临床一旦发现VAP，需及时行病原学检查及药敏试验，依据结果针对性地给药，以提高疗效[13]。

综上所述，CCU患者VAP发生率较高，其发生危险因素较多，建议从以下几方面防治：（1）严格无菌操作。严格执行洗手及其他规范标准，定期消毒医疗器械；同时做好病房内环境管理工作，保持室温22～24℃，湿度55%～65%；控制探视人员，且入室时需穿戴隔离衣、佩戴口罩。（2）尽可能减少不必要的侵入性操作；操作时需动作轻柔且准确。（3）预防误吸、反流。对机械通气患者，需抬高床头30-45°，鼻饲后调整为半卧位，15或30 min内勿吸痰或根据病情确定，以减少误吸。口咽分泌物采取间断吸取法。（4）尽量缩短机械通气时间。及时有效清理气管内分泌物，呼吸机管路7 d更换1次，若被污染则需随时更换。吸痰时保持合适负压，吸痰时间需＜15 s，动作轻柔。另外还应加强患者呼吸道管理、口腔护理、体位管理等，以预防或减少VAP发生。

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[10] 王龙梅,俞兴群.呼吸机相关性肺炎病原菌分布及危险因素分析[J].安徽医学,2017,38(3):301-303.

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