脑梗死出血性转化的时间规律及MRI分型建议

张明山，许志强，张富山

脑梗死(CI)可分为血栓形成性CI和栓塞性CI，前者是供应脑部血液动脉出现粥样硬化和血栓形成，使得管腔狭窄或闭塞，引起局灶性急性脑供血不足；后者是因异常物体沿血液进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而引起的相应区域脑组织软化坏死。CI出血性转化(HT)是指缺血性脑卒中梗死区内，因自发或药物作用而引起的继发性出血，是常见的CI急性期并发症，严重者可引起死亡[1]。因此，CI疾病在临床治疗上存在用药矛盾，发生HT后，应立即更改治疗方案。因此，为了加强药物治疗的安全性及CI治疗的疗效，研究HT发生的时间规律，并在此基础上调整治疗和预后方案有着非常重要的意义。MRI能够清晰地对颅脑进行成像检查，在诊断微小出血病灶方面有明显优势[2]，但是临床缺少HT的MRI分型。因此，观察并研究HT的MRI影像特征并提出相应分型，有利于此类疾病的临床诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择医院2011～2016年收治的93例HT患者，均符合CI和HT的诊断标准，并排除患有明显凝血功能障碍和肝肾功能不良者，收集其MRI影像及其他相关资料。93例患者中男54例，女 39 例，年龄 38～78（57.2±11.7）岁，根据 CI病因分为栓塞性组35例和血栓形成性组58例。

1.2 检查方法 CT检查采用西门子Emotion16层螺旋 CT 机，参数：120 kV，380 mA，FOV250 mm，层厚2.4 mm。MRI扫描使用西门子Avanto1.5T超导型，头颅8通道阵列线圈，参数设置为：T1WI，TR/TE 400 ms/15 ms；T2WI，TR/TE 4040 ms/114 ms； 层厚6.0 mm；层间距 1.5 mm；FOV 180 mm ×240 mm。DWI，b 值 1000 s/mm2，TR/TE 10 000 ms/75 ms，层厚6.0 mm，层间距1.5 mm，FOV240 mm ×240 mm。 均在两名经验丰富的影像诊断医师操作下进行CT和MRI诊断。

1.3 HT诊断标准 根据欧洲急性中风合作研究协会（ECASS）制定的诊断标准[3]，CT表现为低密度梗死灶内出现点状、斑片状和条索状混杂密度影或小团块高密度影；MRI扫描显示DWI高信号，且该信号梗死病灶内存在短T1或等T1短T2的病灶(以CT结果为基础排除钙化灶)，可判断为HT发生。

1.4 观察指标 （1）记录不同CI类型患者自CI发病到HT发生（根据HT诊断标准判断）时间；（2）观察记录MRI图像中HT发生部位；（3）记录MRI图像中不同部位CI出血形态。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自发病到发生HT的时间 栓塞性组自发病到发生HT时间明显短于血栓形成性组（P＜0.05），前者发生HT的时间集中在发病后的1～3 d，而集中在4～7 d。见表1。

表1 两组自发病到发生HT时间比较

2.2 HT发生部位分布 93例中，HT发生部位仅位于幕上区者77例，占82.8%；仅位于幕下区者12例，占12.9%；幕上幕下区都发生HT者4例，占4.3%。仅脑叶发生HT者39例，仅基底节者12例，二者同时发生者22例，脑叶和丘脑同时发生者3例，发于脑干4例，发于小脑10例，同时发于脑叶与小脑3例。

2.3 HT出血形态与发生部位的关系 93例中，脑回样、线样出血主要在脑叶区，斑点样、斑片样出血主要在脑叶和基底节区，血肿形成以脑叶区为多。见表2。

表2 93例CI的HT出血形态与发生部位分布（例)

3 讨论

CI又称脑卒中，是神经系统的常发病和多见病，主要是因为大脑局部组织的血液供应障碍而造成组织的缺血性坏死，从而引起神经功能缺失，根据其发病原因，主要分为栓塞性和血栓形成性两种[4]。HT是指CI区在发病后自然或因药物作用的继发性出血，是CI的自然转归之一。据2010年中国缺血性卒中诊治指南[5]，CI患者的HT发生率为8.5%～30%；而在HT发生患者中，8%～10%的患者会因此加重病情甚至死亡。因此，观察并研究HT发生的时间规律和MRI影像特征，有利于加深临床对HT的认知，帮助改善患者预后。目前，HT的发生机制尚不明确，一般认为其与血脑屏障(BBB)的损伤、缺血再灌注损伤和炎症反应、侧支循环开放等有关[6]。脑部缺血后，氧自由基对基底膜产生损害，从而影响胶质细胞和血管内皮细胞的结构和功能，引起BBB的破坏，血管通透性增加，因而出现继发性出血。

分析本组93例CI患者发生HT的时间规律和MRI影像学表现，有如下特征。

3.1 HT的发生时间规律 国内外有较多学者对HT发生的高峰时间进行了研究，一致认为HT多发于发病后1～2 w内[7]，本研究结果中1 w内发生HT比例为93.5%，与其相符。同时本研究还发现，栓塞性CI和血栓形成性CI发生HT的高峰时间不同，前者为 1～3 d，后者为 4～7 d，该差异可能与栓塞性CI的发病原因有关：栓子迁移[8]。栓塞性CI患者栓子疏松附着于血管壁上，容易破碎且漂移，因此早期易发HT。此外，缺血区的基质金属蛋白酶-9（MMP-9），功能为降解和重塑细胞外基质动态平衡，在缺血后3 h就开始增加，24 h后达到最大值逐渐下降[9]。研究显示，MMP-9与HT的发生有关，其含量增长可能是导致HT早发的原因之一。因此，血栓形成性CI患者需在1 w内进行MRI复查，观察脑部的影像情况以防HT的发生。而栓塞性CI患者则需在发病3 d后进行复查。一旦有HT发生，需立即暂停抗凝、扩血管等药物，防止药物作用继续恶化。

3.2 HT的发生部位特点 本研究93例患者MRI影像显示，HT好发于灰质区，其可能原因如下：（1）灰质区梗死易引起大范围的水肿，水肿挤压毛细血管影响周边的血供、甚至引起缺血。待血肿消退侧支循环开放，可引发HT。而白质区梗死水肿范围小，不易引起缺血及再灌注损伤[10]。（2）灰质区梗死常为栓塞性梗死，栓子疏松附着于血管壁上易于再通；而白质区梗死多为血栓形成性梗死或动脉硬化。（3）灰质区相较白质区，有更丰富的侧支循环。因此，CI患者的MRI复查，对灰质区应给予更高度的重视和更细致的检查。

3.3 HT出血形态与发生部位的联系 研究显示，脑回样、线样出血多发于脑叶，而斑点样、斑片样出血多发于皮质下，血肿形成发生率较低。出血形态的不同可能与梗死的部位和梗死面积有关。脑皮质区梗死多为缺血性，周边的皮质血管却因为栓子移动等原因能够适度再通。待水肿消退，血液进入坏死的毛细血管就会产生皮质区的点样出血。皮质下的动脉侧支少，发生出血后不易调整止血，易形成片状。同时，梗死面积大的患者，梗死后更容易出血，因为大范围的脑水肿会压迫小血管，血管内膜变性断裂在再灌注时就会渗血。脑血肿的发生率，国外报道约为3%[11]，而在本研究为5.4%，与之相近。

3.4 HT的MRI影像特征及分型建议 目前临床常使用CT表现对HT进行分型，分为点状出血性梗死（Ⅰ型）、中等出血性梗死（Ⅱ型）、大出血性CI（Ⅲ型）、颅内血肿（Ⅳ型）共4型。随着MRI技术的发展，MRI在敏感度和准确度上有了大幅的提升，对比CT在诊断微小病灶方面有着独到的优势[1]。但随着敏感度的提高，MRI影像所显示的结果与CT偶有不同，分级略有偏高，因此，需要建立HT的MRI分型标准诊断标准。过去几年中，有学者就提出过此类标准[12]，将HT的MRI影像分为4型：脑叶HT、脑深部(基底节及丘脑)HT、小脑HT、混合型(脑叶+脑深部)HT。但本研究发现，有2例HT发于脑干，且存在其他混合型HT。因此，基于本研究结果，结合出血形态和部位，提出以下MRI分型：幕上非血肿型（Ⅰ型）、幕下非血肿型（Ⅱ型）、血肿形成型（Ⅲ型）、混合(幕上+幕下)非血肿型（Ⅳ型）。该分型方法不仅更全面涵盖了HT发病部位，而且更清晰地区别了血肿分型，直接且简便，易于记忆。

综上所述，HT的发生时间具有规律性，栓塞性多发于发病后 1～3 d，血栓形成性为 4～7 d，不同病因的CI患者应对应不同的MRI复查时间，以便及时调整治疗和预后方案。此外，本研究提出的MRI分型标准有助于了解HT的发生部位、出血形态和血肿情况，对临床诊疗具有一定指导意义。

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