推动商业保险参与医保经办

文/冯鹏程 朱俊生

打破社会医疗保险的政府集中管理模式，允许商业保险公司与各类社会组织参与竞争，实现“公私合作”。

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，“提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

此后，在历年的医改重点工作、国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(“新国十条”)和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(“国五条”)等重要政策文件中都重申了这一精神。

2012年，原卫生部、原中国保监会、财政部、原国务院医改办四部门下发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，对商业保险机构参与新农合经办制订了基本规范。

在以上政策框架下，商业保险机构对经办基本医保进行了积极探索。这有助于打破社会医疗保险的政府集中管理模式，推动医保经办管理体制改革，从垄断的单一付款人转变为竞争的多个付款人。

商保经办医保三种模式

2016年，保险业累计受托管理各类医保基金达到169.89亿元。当年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，新农合总筹资约3755亿元，合计16839亿元。可见，保险业受托管理的医保基金仅占全国基本医保基金的1%。

尽管如此，历经十多年的探索，商业保险经办基本医疗保险初步形成以下三种模式。

第一，基本医保开展初期的深入经办。2003年新农合和2007年城镇居民基本医保制度刚推出时，政府在基本医保人员配备、信息系统等方面投入较少。河南、江苏等一些地方政府通过购买服务的模式，引进商业保险机构参与基本医保经办，形成“政府组织主导，职能部门监督管理，商业保险机构经办，医疗机构提供医疗服务”的运行模式。

在这个阶段，商业保险机构形成较为深入的经办模式，主要承担参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、支付等工作，并协助做好定点医疗机构监督。

第二，“换机制不换人”的创新探索。2011年，河南省郑州市主动创新，按照“换机制不换人”原则，引入商业保险机构参与经办，率先在全国省会城市实现新农合业务经办服务体制改革。当地政府将原有经办人员一部分转为监管人员或分流到其他政府部门；另一部分移交商业保险机构代管。这部分移交人员的工资由当地财政负责，仍为事业单位编制。

第三，购买部分专业经办服务。随着全民医保的实现，各地已建立政府经办体系，部分政府在控制事业单位编制的背景下，将经办增量工作和发挥商保优势的工作委托保险公司参与。比如，异地就医核查、意外医疗查询、智能审核等。

在经办过程中，商业保险一般采取委托管理模式。保险公司受政府委托提供基本医疗保险经办服务，收取管理费，不承担基金透支风险。部分地区也采用共保联办模式，相对于前者，商业保险公司承担部分风险。还有采取风险保障模式的，商业保险要承担全部风险。

商业保险机构经办基本医保，在新医改进程的探索中，取得初步成效，也显示出商业保险公司的优势。

商业保险机构利用其现有网络、平台和人员基础，弥补医保管理部门经办服务力量不足的现实困难，降低了基本医保经办运行成本。同时，政府部门从繁重的经办事务中解脱出来，能够使其集中精力做好政策制定及运行监督，实现管办分开。

根据测算，洛阳市开展城镇居民基本医疗保险业务时，需要增加人员编制约100人，财政投入每年约1000万元，而把部分业务委托给保险公司后，服务本质没有改变，运营成本大幅降低，2010年的委托管理费用仅为100多万元。

商业保险机构利用其网络、平台和人员基础，弥补医保经办力量不足的现实困难。

而且，商业保险机构发挥自身的第三方制约作用，运用其专业技术优势、智能审核系统、参与付费方式改革等方式，加大对不合理医疗行为的监管。这无疑提高了基本医保基金的使用效率，也为遏制医药费用不合理增长作出了贡献。

除此之外，商业保险机构经办基本医保，有效提高统筹层次和保障水平，减轻群众的医疗费用负担。以保险公司经办的广东省湛江市城乡居民项目为例，商业保险机构经办后，城乡居民参保群众住院报销封顶线从2009年的1.5万元提高到了一档16万元和二档18万元。

最后，商业保险机构在经办基本医保的同时，还在当地提供灵活多样的健康保险产品及相关服务，有效满足不同人群多层次的健康保障需求。

商业经办存在的问题

尽管商业保险机构经办基本医保探索取得了上述经验和成效，但是在制度建设、推进速度及专业作用发挥等方面还存在一些问题。

观念存在偏差。地方政府和医保主管部门对商业保险机构经办社会基本医保的认识不到位，行政管理理念有待转变。

这具体表现为以下四个方面。一是部分地方政府和医保管理部门仍然习惯于自己办理基本医保，不舍得放弃手中的人权和事权，排斥商业保险机构的参与。二是政府对商业保险机构的职能定位不准确，商业保险机构没有真正地参与到基本医保的风险管控、运营管理和医疗服务之中，仅承担一些事务性工作，弥补政府部门人力和经费的不足。三是合作过程中权责不对，基本医保的经办方式、保障方案、成本费用确定等关键环节基本由政府部门单方面确定，商业保险机构参与机会较少，介入程度较低。四是对商业保险机构经办服务成本构成认识不足，仅认可项目本身所需的服务人员成本，除此之外，商业保险机构在管理队伍、信息系统、运营管控、客户服务等方面投入的大量人力物力等间接成本，政府部门往往不予认可。

政策支持不到位。国家虽然多次强调要引入商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，但对于这项工作没有在实施层面作出具体的制度安排。商业保险机构经办基本医保工作目标不明确、路径不清、措施不到位、效果不理想。

这一问题直接表现为经办管理费用的来源及标准缺失。四部委文件中对于“经办服务费用”的规定是“合理确定委托经办服务费用标准，并建立经办服务费用形成和常规调整机制”“经办服务费用应当按时足额支付”，但是此后没有进一步明确费用支出来源及具体支付标准。部分地区经办管理服务费用支出并未纳入地方一般财政预算安排，同时费用厘定标准过低，商业保险机构的经办费用占所管理基金规模的比例多在1%以下，有的甚至不足5‰，难以覆盖必要的成本支出。由于政策没有对经办方式进行明确界定，保险业在实践中探索出了三种经办模式，对于以何种方式经办基本医保有待进一步明确和统一。

最后，作用发挥还不到位。商业保险机构经办基本医保探索实践已有10多年，但是经办基金规模较小，覆盖范围和领域较窄，未在全国普遍推开。

正是由于商业保险机构“事权”有限，仅参与事务性经办工作，没有介入到风险管控的关键环节，因此，无法充分发挥商保机构风险管控的作用。而且，商业保险机构与基本医保、医疗机构未实现信息系统互联互通，信息共享程度较低。在这种情况下，商业保险机构在数据挖掘、精算定价、健康管理、大数据运用等方面的技术优势无法充分发挥，进一步限制了商业保险作用发挥。

上述三个问题的存在，也有一定的深层次原因。

在全民医保建设过程中，我国医保经办管理模式一直没有很好地解决“管办不分”的问题。医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系，对经办机构的人、财、物具有高度管制权。长期以来，医保经办机构没有完全独立的法人地位，不具有自治的属性。

因此，我国医保经办机构作为第三方履行支付的职能，形式上具有“保险人”的地位。然而，在实践中，医保经办机构并不是真正的“保险人”。具体而言，医保经办机构并非医保基金的产权人或者占有人，其以行政划拨经费为责任财产，并不对医保基金运营的盈亏承担完全责任。同时，医保基金的汇集与使用采取预决算方式的公共财政运作流程，经办机构仅为预、决算的执行机关。

国家医保局新机遇

新一轮党和国家行政机构改革组建国家医疗保障局，整合此前人社、民政、卫计委、发改委等多个部门的相关职能。这有利于统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革以及整合医保管理体制，减少多头管理，提高医保管理的效率。但要真正实现上述目标，新组建的国家医疗保障局面临的挑战还不少，需要通过减少行政职能提高医保管理的效率和效果。此前医保管理效率不高，“三医联动”改革效果不佳，根本原因可能不是事权分散在不同的部门，而是在于政府各部门在医疗保障领域承担的事权太多。

因此，新组建的国家医疗保障局非常重要的任务是明确自身的核心职能。新职能不应该是原有职能的简单加总与集中，而应该是在充分厘清政府、社会、市场的边界基础上重新确立。真正的改革应体现为对自身权力与职能的严格限制。厘清自身职能应秉持的原则是，对于医疗保障与医药卫生领域的问题，能市场解决的社会就不要介入；能社会解决的政府就不要介入；能地方政府解决的中央政府就不要介入。只有秉持这样的原则，政府的事权才能有限且聚焦，医保管理的效率和效果才能提升。

为此，新组建的国家医疗保障局还要推进深层次的制度改革。其中一环就是要打破社会医疗保险的政府集中管理模式，允许商业保险公司与各类社会组织参与竞争，实现“公私合作”。

实际上，在不同保障制度下，商业保险参与社会医疗保险管理与服务已经成为一种趋势。政府定政策、商业保险或社会组织等社会力量负责具体经办工作。这样一种管办分开的社会医疗保险管理服务体系，正在成为各国通行的做法。

一是实现基本医保全面公私合作。2006年，荷兰启动医疗体制改革，将社会医疗保险全面交由商业保险机构承办，投保人强制参加并可自愿选择承办机构，同时，以医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争，通过商业保险机构监督医疗机构，参与医疗定价，促进其提高质量和效率。

二是在基本医保中引入竞争机制。1985年起，美国老年医疗保险（Medicare）允许参保人选择商业保险机构承办的医保计划（Medicare Advantage）。商业保险机构主要通过管理式医疗（例如PPO模式）来控制医疗费用，从而可以与政府主办的Medicare形成竞争，以实现相当的保费，提供更高的待遇。

另外，美国目前采取两种方式提供穷人医疗保险（Medicaid），州政府直接提供；从商业性管理医疗组织（Managed Care Organization，MCO）购买服务，目前超过70%实行购买经办业务。

德国实现参保人在疾病基金与商业健康保险之间及内部的经办竞争，对于收入超过一定额度的参保人（2017年要求税前年收入高于57600欧元）可以选择参加商业健康保险，同时允许参保人在不同疾病基金中进行选择。

新加坡在提供大病保障的“终身健保”和护理保障的“乐龄健保”等项目中都引进多家商业保险机构参与经办。

这些国家通过引进基本医保竞争扩大了参保人的选择权，鼓励商业保险机构开展疾病预防管理，通过商业保险机构与医疗机构之间的竞争，提高医疗资源的使用效率。

三是加大政府购买，提高经办质量和效率。通过政府购买商业保险机构具有比较优势的服务是各国普遍采取的做法。比如，英国政府2007年通过外包服务采购计划，引进英国保柏、美国联合健康等14家商业保险机构，提供评估和规划、承包和采购、绩效管理、解决与审查、患者及公众参与等经办管理服务。

冯鹏程为泰康养老保险股份有限公司健康保险发展中心副总经理，高级经济师朱俊生为国务院发展研究中心金融研究所教授、博士生导师，保险研究室副主任