医保战略购买：不平凡之路

文/本刊记者 刘文生

新时代强调更高质量和具有价值的医保购买目标，同时要用未来投资的战略思维强化医保购买的方向引领。

国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）迟迟未挂牌。

5月11日，央视播报了国务院各机构改革进展。32个新建和重新组建的部门已经有31个综合部门实行集中办公，25个需要新挂牌的部门已经有24个挂牌，51个需要制定“三定”和重新修订“三定”的部门大多数已经制定了“三定”方案的初步意见稿。

超级购买方和最大支付方的身份下，国家医保局天然成为医改最强力推动者，但单就机构组建过程来看，其面临的困难似乎超出想象。

“国家医保局到现在还未挂牌，说明它跟其他部门不一样，其工作极具复杂性，需要多部门协同。” 镇江市医改领导小组副组长林枫如是说。

从某种意义上讲，国家医保局面临的困难就是整个医改面临的困难。面对困难，国家医保局将如何出手？身处其中的各项改革将以何种姿态呈现？中国医疗生态又将受到怎样的影响？

再看“三医联动”

在医疗服务体系需方、保方、供方形成的铁三角中，需方和保方是筹资关系，保方和供方是支付关系，供方和需方是服务关系。由于需方是信息不对称的弱势一方，其与供方的服务关系有赖于保方的谈判与监督维持，在医保“一方”代表“两方”的现实下，医保与医疗的博弈将成为三医联动的重心。

实际上，作为引导医疗服务供方的价格杠杆和影响医疗服务行为的调控阀，不管机构如何设立，医保都需要在体系协同下完成任务。林枫指出，国家医保局的成立只是完成了医保整合的任务，医保仍面临多部门协同和三医联动的困境。

医保整合后，筹资额更大，覆盖面更广，代表需方购买服务的能力更强。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的65%。掌握了巨大资源的医保方无疑更具话语权。在林枫看来，此次整合，医保话语权加大是毫无疑问的，但不管变得怎样强大，医保扮演的角色没有变。

医保从建立之日起就是在大数法则下代表参保人购买服务的角色。“所以不要神话这次合并。” 林枫发问，原来没有处理好的问题，合并后就能处理好？

林枫认为，医保改革不仅是力度的问题，更重要的是方向和方法的问题。

根据《深化党和国家机构改革方案》，国家医保局的主要职责除了拟订医保政策、监管基金外，还要组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。

功能整合是为了更有效地推动三医联动。三医联动的范例是美国凯撒医疗集团，保险机构加医疗集团加医生集团，三者在一个共同的信息化基础上融为一体。因此，林枫指出，医保部门成立后应该更紧密地和国家卫生健康委员会合作，打通甚至建立同一个大数据系统，把医保和医政的监管联合起来。医保和医政的数据可以同时用来分析医院行为，用来调整医保标准和支付方式，做事前事中事后监管。

打通各部门数据显然是一项极具挑战的工作。有专家分析，国家医保局极有可能会建立医疗保障专属信息系统。但出于职能整合，新系统需要集合人社、卫生、民政、发改等部门的数据，如何以最小成本实现信息的最优集成，最终基于医疗保障建立全体国民的健康大数据，是一个需要考虑的问题。

此外，药品和医疗服务价格仍旧是极为关键的问题。以药品价格为例，过去，国家发改委有一个最高定价，医保部门有一个支付价，卫生部门有一个招标价，医院有一个实际采购价，价格之间形成默契性关联，最终导致药价严重偏离价值，难以治理。

今后，作为超级购买方的医保会以更加积极和强力的姿态介入价格管理。“肯定不能沿用过去的方式，定价方法不改变不行。”林枫说。

越来越多的业内专家倾向于从市场发现合适的价格。“医保应该在市场价格上做文章，通过大数据不难得到市场价，这不是问题。”

问题是，医保作为单一支付者，在市场垄断地位下有条件、有动力寻求市场机制解决问题吗？人社部社会保障研究所医疗保险研究室副主任董朝晖分析，面对纷繁的药品和医疗服务，医保部门除了掌握自身历史交易的痕迹（价格）外，几乎看不到其他买家交易的痕迹，于是只能坚守历史价格。这时，价格不再是一种竞争均衡。

他认为，医保应当从其他未被医保直接干预的市场寻找价格信息来制定医保支付价。

具体来讲，应该在存在众多采购方和提供方、交易频繁发生的上游市场获取价格信息。药品的上游市场异常清晰，医疗服务的上游市场则是生产要素市场，如医务人员劳动力、医疗设备、医用耗材等的市场。在市场经济下，要素市场竞争较为充分，因此可以根据要素市场的信息制定医保支付价。

终端与目录管理

谈论医保时，行业都在谈论其定价、支付、采购职能，在青岛市医疗保障协会原秘书长刘军帅看来，医保另外两个职能更应该在新时代得到重视。

其中一个便是供应链管理。医保定点体系决定了其供应链管理职能。

2017年人社部发文将国家谈判药品纳入医保目录，36种治疗癌症等重大疾病的专利药品和原研药品得以以相对低廉的价格进入医院。但现实情况是，由于受到药占比等影响，医院不愿进药也不愿卖药。刘军帅认为，这是供应链管理出了问题。“为什么不放进DTP药房呢？放进去不就打开销售渠道了吗？”

迫于现状，江苏、辽宁、山东等地发文鼓励谈判药品“医院+DTP药店”双通道模式。刘军帅透露，不管单通道还是双通道，医院照样还是不愿销售谈判药品，青岛干脆实行DTP药店单通道模式，患者凭处方在药店购药。

医保部门可以更好地利用医保目录这一门槛进行药品管理。

当医保把药店纳入定点体系后，便进入供应链管理。相较于之前以“两票制”为主的供应链管理，医保部门可直接将管理重点放在药品销售终端。

上游市场是获取医保支付价的最优选择，但由于受招标等一系列政策制约，真实价格很难被发现，因此可以退而求其次，从终端市场（哨点医院、配送商、药店、门诊部）寻找价格和支付标准。“理性的决策者会把上游市场价格放开，主要管理终端价格，这样‘两票制’等政策就可能不再被需要。”董朝晖说。

医保通过终端制定支付标准，药品招标事实上就被架空了。现阶段支付标准与招标价格被绑定在一起，大趋势是解除绑定。董朝晖直言，医保一直认为，自己是不需要招标的。目前，上海、广东等地正探索将招标办移交医保部门。

终端管理是一种手段，医保目录管理是另一种手段。

刘军帅直言，“医保目录管理机制存在很大问题，目前这套目录管理不合时宜”。医保目录管理机制通常与价格关联在一起，但过去药品进入目录，医保并没有谈过价格，这等于浪费了巨大的话语权。受医保基金超支压力影响，很多药品被阻挡在目录之外，然而，只有进入目录，医保才能对其进行更有效的管理。

实际上，医保谈判的价值正在显现。

2017年国家确定了45个谈判品种，最终谈成36个品种，其中一半左右为肿瘤药，谈判后药品平均降价幅度44%，其中一种药品降了70%。很多临床确实需要，但价格昂贵的药品通过谈判进入医保目录。

2018年5月1日起国家取消抗癌药等药品进口关税后，药品谈判力度将进一步加大。人社部医保司司长陈金甫在国务院新闻发布会上透露，医保部门会尽快启动建立药品的动态调整机制，尽可能把更多临床价值高、治疗急需的药品纳入支付范围，既有效提高患者用药水平，又通过谈判方式把价格降下来，减轻患者的负担。

陈金甫表示，谈判本着以下原则：一是以临床需要为导向，以质量为保证，以价格、创新为激励，提高临床用药水平；二是通过专家评审，企业协商谈判，在价格上体现双方的利益平衡，真正把价格降下来，以量换价。中国市场巨大，进入目录后必然对企业发展产生巨大的促进作用，企业对价格也应该体现出巨大诚意，这样才能真正确保患者既用得上药，又用得起药，医保基金也能够承受。

“医保基金有一定承受能力，但长期看也存在压力。我们要更大范围、逐步提高医保用药水平，尤其是放开一些价值高、临床急需的药品。谈判降价等手段有进一步作为的空间。”陈金甫说。

不只是国家谈判的品种，林枫建议医保进一步通过限价、议价等做法，帮助医院采购到更便宜的目录内药品。医保甚至可以代替医院直接把费用支付给药商，在与医院结算时把药品费用扣回。医保垫付可以解决医院周转资金压力，可以使药商资金更快回笼。目前三明市采取了这样的做法，镇江社区用药也是如此。

医保可以通过制定支付封顶价来限制药价，也可以直接利用医保目录这一门槛促使药品降价，可以预见的是，未来医保一定会充分利用议价权，通过目录让价格变得更合理。

支付方式方向既定

医保支付制度改革已进入快车道。

国家医保局成立前，卫生、人社等部门都在加快推进支付制度改革。国家医保局成立后，这项改革有望进一步提速。

医保运行遵循两个原则，一是以支定收，二是以收定支。以支定收，顾名思义，医保想保障到什么水平，就要根据参保人年龄结构、疾病谱等相关情况确定筹资金额。筹资完成后，对基金做预算支出，就是以收定支。

目前普遍实行的总额控制便是以收定支。支付制度中，总额控制被视为最为基础的管理和支付手段，人社部2012年出台政策在全国推进这项制度，当前总额控制已全面实施，但也受到不少质疑。林枫一贯坚持总额控制不应该切割到每个医疗机构。“对单个机构实行总额控制，一定会出现推诿患者等情况。对医疗机构，应该根据其提供的有效服务、优质服务或有价值的服务进行支付。”可喜的是，政策中已出现“逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”的表述。

2011年北京开始采用总额预付方式，今天，总额预付已在全国范围内实施。总额预付下，支付方式改革呈现出两个明显的方向，即门诊按人头付费、住院按病种付费。

门诊按人头付费正在普及当中，但做法仍旧相对粗放，下一步需要进一步精细化。按人头付费可分为按“定点”人头付费和按“就诊”人头付费两种方式。前者是按参保人在医院（区域）“定点”的人头数向医院（区域）支付医保基金，而后者是按参保人在医院“就诊”的人头数向医院支付医保基金。前者在促使医院向预防和健康管理转变、遏制医保基金浪费和流失方面更有优势。目前安徽阜南医共体、深圳罗湖医院集团都采用了这种方法。

住院部分全世界相对通用的做法是按病种付费或DRGs付费。DRGs本质上也是按病种付费，只不过把病种分成了500～600个诊断相关组。林枫称，在大数据环境下，很难判断600个病种和5000个病种哪一个更优越。

刘军帅直言，支付方式改革并没有全国统一的模式和路径，各地都在探索各自的办法，形成新的碎片化。如北京做了两套DRGs，却并没有发挥其支付功能，而是相当程度上用来规范医疗服务。

按病种付费的一大问题是把不合理的问题都固化了。“过去那么多浪费、过度医疗都被固化了。如果都实行按病种结算，医保可能反而要花更多钱”。刘军帅分析，按病种付费还存在“代言成本”的问题。现行做法是确定病种分值时通常会选一个病种作为基准病种，基准病种由服务、药品、耗材等元素构成，由于每种疾病结构不一，通过一个确定的结构去均衡质和量都发生改变的结构显然很不科学。

鉴于单病种付费的种种不足，有专家建议把其定位为走向DRGs过程中的过渡性措施。目前不少地方已通过点数法去规避单病种的弊端。点数法强调相对价值，所有病种预先设定的点数（分值）对应疾病治疗的技术难度、资源消耗程度等，其制度设计和运行逻辑与DRGs基本一致。在点数法下，医院最终的结算总额与所有医疗机构提供服务的总点数相关，平均成本较低和服务量较多的医疗机构将会获益。

“医疗机构为了得到更多医保基金，一定会通过增加工作量来获取点数。”林枫认为点数法的弊端同样清晰可见。由于总预算是确定的，工作量增加后点数就会被稀释，如果原来一个点数为1元，现在可能是8角。林枫介绍，台湾就出现了点数稀释得比较厉害的情况，无形中增加了患者的麻烦，使患者总费用增加。

因此，点数法也需要通过其他方式来克服弊端。大医院获取点数最好的方式是看简单的疾病，林枫认为，一种相对高级的改革路径是把病种分类进一步细化，大医院病种指数分值高要给予支付上的优惠，病种指数分值低则要适当降低支付标准；对二级以上医疗机构，适合其定位的病种要增加支付标准；对基层医疗机构，慢病管理与康复要增加点数。

链接

名词解释

DTP药房：

DTP药房（Direct to Patient），即制药企业将其产品直接授权给药房做经销代理，省去代理商，患者拿到处方后去药房买药。这种模式要求有四个基本要素：1.处方；2.药品；3.物流；4.支付。

点数法：

实行“点数法”的地区确定本地区医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数，以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

支付方式改革呈现两个明显的方向，即门诊按人头付费、住院按病种付费。

走向管理型医疗

近年来，行业有一句流行语——价值导向的医保战略性购买。国家医保局成立后，这种提法再次引起人们关注。

陈金甫曾对价值导向的医保战略性购买做过精彩阐述。他指出，所谓价值导向，在普遍意义上是指消费者购买对服务提供者产生的价值引领作用。这种作用会传导到关联领域和上游，从而形成全链条的价值追求和创新驱动。

所谓战略性购买，则是以近搏远的系统性改善和趋势性优化：以量搏价提升医保集团购买的基金绩效；以质取胜引领医疗服务体系的价值导向；兼容共生构建未来协调健康、创新驱动的发展格局。

新时代强调更高质量和具有价值的医保购买，说直白一点，就是购买质优价廉的医疗服务。这就决定了医保从更深层次监督和规范医疗服务行为的职能。

从医保角度看，医疗行为的改变可以通过法律手段、行政手段和经济手段来实现。法律手段改变通常滞后，难度较大，如通过立法确定医疗机构与医保基金之间的关系；行政手段是由一个行政部门进行管理，迅速而有效，可在短期内解决超支等问题；经济手段则更具灵活性，特别是对一些大型医疗机构，经济手段可以较好地发挥作用。

国家医保局成立，行政手段和经济手段都会得到加强，这让很多人解读为医保控费时代来临。

“现在大家都把注意力放在控费上，其实医保的主要责任并不是控费，而是保障。医保追求的是怎样更好地发挥保障作用。”林枫表示，控费只是医保支付手段的一个功能。

医保会更加主动地发挥控费之外的作用，这是新时代医保工作的特点。

林枫多年前就提出了中国式管理型医疗的概念。简单来说，管理型医疗就是医保通过支付制度设计，促使供方调整行为，降低成本，使需方获得更好的服务。后来概念进一步细化，称为删除不必要的医疗行为。支付方行动纲领要指向对不必要医疗行为的删除，如医保可以拒绝把不必要的药品纳入医保目录。

删除不必要的医疗行为说到底是对医院药品临床使用的管理，也就是合理用药管理。“医院的另一大职能是对临床服务、用药、耗材进行管理，最终涉及对医生提供服务的管理及医院运行模式的管理。”刘军帅说。

在管理型医疗模式下，医保将更加注重监管医疗服务质量。购买服务时，导向是质量，医院就会关注质量；医保还可以降低医疗服务成本，比如打包付费后，医院会主动降低成本；医保还可以优化医疗服务资源配置。比如台湾地区台北医疗资源分布多，台南资源分布少，“健保局”会将医保资金向台南倾斜，这样医生和患者的流向就会发生变化。医保向社区倾斜，慢病患者就会跟着往社区走。医保还可以使医疗服务模式发生转变，为健康付费，就会使医疗服务更加关注健康。

医保也会改变健康的公平和效率。在制度设计中，如果简单追求享受同等待遇，贫困人群更不容易跨过起付线，有钱人很容易跨过，这是一种不公平。医保应该追求纵向公平，适当以不同待遇对待处于不同经济地位的人群。如镇江医保起付线因人而异，经济收入高，门槛就高，收入低，门槛就低。镇江还设置个人自付封顶线，超过封顶线后由统筹基金支付，不会为家庭带来灾难。

“是否有一个好的购买结果，不完全取决于是否有强大的购买力，而取决于能否做到有效购买。”林枫说，医保应该购买服务的结果，而不是购买服务的过程。比如一次手术5000元，手术费500元，其他费用4500元，那为什么不定手术费就是5000元呢？这样费用不会随意变化。按原来的定价方式，每个项目费用都可以发生变化，第二年一次手术就变成了6000元。