低温等离子射频消融联合O3及消炎镇痛液治疗包容性双节段腰椎间盘突出症的疗效分析*

王立奎 朱本藩 赵家贵 陈家骅 张荣宜

(安徽医科大学第一附属医院疼痛科，合肥 230022)

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)是疼痛科最常见的疾病之一，是由于椎间盘纤维环松弛或破裂致髓核组织突出或脱出压迫脊髓或刺激神经根而引起以腰腿痛和麻木为主要临床症状的疾病[1]。临床上大部分病人为单节段腰椎间盘突出，但约有20%的病人为多节段突出[2]。对于反复发作，保守治疗效果不佳的包容性多节段腰椎间盘突出的病人，因无明显的开放手术指针，临床治疗方式有限，因此迫切需要探寻一种创伤小、疗效确切的治疗手段。目前国内外治疗单节段包容性腰椎间盘突出症多采用局部神经阻滞、臭氧注射及射频消融等，疗效尚可，但针对双节段包容性腰椎间盘突出的微创治疗鲜有系统性报道[1,3]。我科室近年来积极探索低温等离子射频消融联合O3及消炎镇痛液治疗包容性双节段腰椎间盘突出症病人，取得良好疗效，现报道如下。

方 法

1.一般资料

经医院伦理委员会批准并备案，签署病人知情同意书，选择我院疼痛科2015年8月至2016年12月收治的包容性双节段LDH病人64例（连续入组），其中男性27例，女性37例，年龄24～82岁，平均年龄55.9岁；病程5个月～30年。L4/5和L5/S1突出32例，L3/4和L4/5突出28例，L2/3和L3/4突出3例，L3/4和L5/S1突出1例。纳入标准：①症状、体征符合由双节段腰椎间盘突出均刺激相应神经根引起；②腿痛 （伴或不伴腰痛）5个月以上，且经保守治疗无效，视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评分≥5；③腰椎MRI和CT显示与临床症状相符的双节段突出，椎间盘纤维环完整，且各节段突出物均＜ 6 mm；④病变椎间盘高度降低小于临近正常椎间盘的50%。排除标准：①LDH的开放或微创手术治疗史；②MRI或CT显示腰椎椎间盘严重退变、突出物钙化或纤维环完全破裂致巨大突出、脱出及髓核游离；③脊柱畸形、腰椎椎管严重狭窄或Ⅱ度以上腰椎滑脱；④MRI或CT显示除腰椎间盘突出外，同时伴有腰椎骨质破坏、腰椎压缩性骨折等；⑤糖尿病病人；⑥两个以上节段突出所致的根性神经痛。

2.设备仪器

美国杰西公司Arthro Care System 2000型低温等离子组织气化仪，德国赫尔曼医用臭氧发生器(MEDOZON)，上海方润射频消融刀头(FS D03)，日本东芝Aquilion 16排螺旋CT，金科威(GOLDWAY) ut4000a多功能监护仪。

3.治疗方法

（1）手术方法

术前做好各项准备工作，向病人及其家属说明手术的方式及其潜在风险，取得病人和家属的理解及配合，并于术前30 min预防性使用抗生素。病人入手术室后俯卧于CT台上，腹下垫薄枕并接心电监护。放置数条与人体长轴平行的金属丝于腰部拟手术部位，行2 mm CT薄层扫描，再次观察腰椎间盘突出情况并判断其与相应节段的脊神经和硬膜囊关系，确定病人的症状为双节段突出引起。根据CT薄层扫描图像，选择各个节段的穿刺层面，设计穿刺路径，测量穿刺角度和需要达到的深度，并参照体表金属丝标记各穿刺点。常规消毒、铺巾，0.4%利多卡因5 ml局麻后分别穿刺。利用等离子穿刺针从病人皮肤标记点进针，按照术前设计路径缓慢进针，边进针边与病人交流，以防损伤神经。穿刺针进入纤维环时停止穿刺行CT扫描，当CT扫描显示穿刺针到达突出的靶点并穿过纤维环0.5～1 cm时，位置满意，停止进针；否则在CT引导下逐渐调整穿刺针位置直至满意。拔出穿刺针针芯，注入1 ml 生理盐水，置入测试良好的等离子刀头后按顺序消融、热凝，由1档至3档。每档先轻点消融踏板（Coblation键）并迅速释放，若病人有电击感，则调整射频刀头的进针深度；待病人无异感后踏住消融键并缓慢推进射频刀头1 cm消融，时间20 s，接着踏住热凝键（Coagulation键）行髓核成形，边热凝边退射频刀头至测试无异感位置，时间20 s。操作完成后退出等离子刀头。CT扫描见椎间盘内少许髓核消融气化形成的“真空征”。接着通过穿刺针向盘内注射30 μg/ml的O35 ml，随后将穿刺针缓慢退至盘外，回抽无液体，先注射30 μg/ml的 O35 ml，再注入消炎镇痛液 5 ml（2%利多卡因3 ml +复发倍他米松1 ml + 0.9%生理盐水1 ml）。拔出穿刺针，贴无菌敷料。同上述操作完成另一节段突出椎间盘的微创治疗（见图1）。本组病例的手术均由技术熟练的同一组医师完成。

（2）术后处理

术后行心电监护6 h，并关注病人双下肢的运动和感觉情况。常规于术后2 h预防性使用抗生素，并予脱水、活血化瘀和消炎镇痛2 d。嘱病人术后绝对卧床24 h，24 h后可佩戴腰围短时下床活动，术后第3天出院，并嘱病人1个月内以卧床休息为主，3个月内避免弯腰、负重。

4.观察指标

（1）VAS法评估疼痛

采用VAS评估病人的疼痛程度。0 为无痛；1～3 为轻微疼痛，病人能忍受；4～6 为中度疼痛并影响睡眠；7～10 为重度疼痛，难以忍受。分别于术前、术后1周、术后1月、术后3月及术后6月对病人的疼痛进行评估。

（2）改良MacNab标准评价疗效

手术疗效按改良MacNab标准进行评估[4]。优：症状、体征完全消失，恢复原来的工作和生活；良：病人症状和体征较术前有明显改善，但仍有轻微症状，活动轻度受限，不需服用镇痛药物，对工作、生活无影响；可：病人部分症状消失，仍有轻度肢体麻术、疼痛症状，活动受限，需服用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，影响工作和生活；差：病人症状及体征较术前无改善或加重，需服用镇痛药物，无法正常工作和生活，需进一步治疗。

图1 低温等离子射频消融联合O3及消炎镇痛液注射手术流程A: L3/4的治疗。B: L4/5的治疗。A1和B1 体表标记及模拟进针路线(➤ ， 体表标记；→，模拟的进针路线)；A2和B2 穿刺针穿刺到位(→，穿刺针)；A3和B3 射频消融后椎间盘内减压明显(→，穿刺针)；A4和B4 盘内射频消融及注射O3后，穿刺针退至椎间孔注射O3及消炎镇痛液。→，穿刺针。Scale bar = 1 cm。C: L3/4和L4/5的定位(*，L3/4；☆，L4/5)。D: 腰椎穿刺(↑，穿刺针)。Fig.1 Operation process of nucleoplasty coblation combined with ozone and analgesic mixture injection therapy.A: The treatment of L3/4 disc herniation. B: The treatment of L4/5 disc herniation. A1 and B1 Surface marker and route simulation of puncture. (➤ , surface marker；→，route simulation of puncture). A2 and B2 Needle in its position. (→，needle). A3 and B3 The pression of lumbar intervertebral disc obviously be reduced after treatment with nucleoplasty coblation (→，needle) A4 and B4 Ozone and analgesic mixture was injected into intervertebral foramen after treatment with nucleoplasty coblation and ozone injection within lumbar intervertebral disc. (→，needle). Scale bar = 1 cm. C: The location of L3/4 and L4/5 intervertebral space (*，L3/4；☆，L4/5). D: Lumbar vertebrae puncture (↑，needle)

5.统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料均以均数±标准差(x±SD)表示。术前、术后的VAS 评分采用单因素方差分析。P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

64例病人均顺利完成手术治疗，术中及术后未见与穿刺相关的神经、脊髓损伤，大血管破裂，局部血肿及感染等并发症的发生。64例病人均完成随访，随访时间6个月。其中两例病人分别于术后8天和20天再次入院，行保守治疗后疼痛缓解出院。本组病例术前，术后1周、1个月、3个月和6个月随访VAS评分分别是：6.58±1.11、2.39±1.63、2.25±1.33、1.91±1.32和2.28±1.74，术后随访四个时间点的VAS评分较术前显著下降，差异有统计学意义(P ＜ 0.01)，而术后各时间点之间差异无统计学意义(P ＞ 0.05，见图2)；术后1周、1个月、3个月和6个月时依据改良MacNab标准评价的手术效果见图3，其中优良率分别是65.6%、73.4%、81.3%和67.2%。

讨 论

腰椎间盘突出症是指以神经损害为特征的综合征。目前研究认为其引起腰腿痛的机制除了突出椎间盘对神经根的直接机械压迫，导致血管—神经屏障受损，炎症细胞浸润并释放大量炎症因子引起神经根充血、水肿、粘连，神经纤维华勒变性，疼痛阈值降低外；还包括具有潜在抗原性的髓核组织的突出引起椎间盘和全身的免疫反应，再次产生各种炎症因子，引起化学性神经根炎[5～7]。因此腰椎间盘突出症的治疗不仅要解除神经根的机械压迫，消除无菌性炎症反应同样重要。

临床上许多包容性双节段腰椎间盘突出症病人并无开放手术的指征，但保守治疗效果不佳。因此探寻一种创伤小、疗效确切的微创手术治疗方式显得的尤为重要。多项研究表明，鉴于椎间盘突出症的发病机制，采用综合手段治疗较单一方法效果显著[1,3]。近年来我科室积极探索采用低温等离子射频消融联合O3及消炎镇痛液治疗包容性双节段腰椎间盘突出症病人。

低温等离子射频消融是利用汽化棒头为低温(40℃)条件下棒头周围形成的等离子颗粒提供能量，获能后的等离子颗粒撞击髓核组织细胞间的分子键，使其断裂转变为元素分子和低分子气体(O2、H2、CO2等)，从而去除部分髓核组织；同时70℃热凝成形技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，缩小椎间盘的体积，降低椎间盘内压力。腰椎间盘在纤维环张力及周围韧带的挤压下部分或全部回纳，从而解除或缓解椎间盘对硬膜囊、神经根及周围痛觉感受器的压迫及刺激；同时椎间盘高度的降低，下调神经根的张力，均有效缓解疼痛[8,9]。因其工作温度低，对纤维环、终板软骨及椎间盘周围组织影响小，安全性相对较高[10]。Al-Zain等采用低温等离子射频消融术治疗96例腰椎间盘突出症病人，未发生一例神经损伤、术后出血等严重并发症，术后1年随访58%的病人VAS评分较术前下降50%以上[11]。Yakovlev等报道对22例腰椎间盘突出症的病人行低温等离子射频消融术治疗，术后1、3、6、12个月随访，VAS评分、镇痛药物的使用量较术前显著下降，而病人的运动功能明显改善[12]。Eichen等对971例行低温等离子射频消融术治疗的LDH病人行Meta分析，显示术后1年VAS评分及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)评分显著改善[13]。可见，该手术方式可有效缓解疼痛，促进脊柱功能的恢复。本研究术中均见行等离子射频消融治疗后，病人各椎间盘部分髓核消融气化形成“真空征”，盘内减压明显，甚至突出椎间盘明显回缩，起到了较好的物理减压作用，部分病人于术中既感到腰腿痛缓解。但许多研究表明，单纯的低温等离子射频消融治疗LDH，病人术后仍存在不同程度的残余症状，这可能与腰椎间盘突出引起的局部炎症反应和组织粘连有密切的关系。因此我们行低温等离子射频消融后，先后注入O3和消炎镇痛液治疗。

图2 治疗前后VAS评分的比较**P ＜ 0.01，与治疗前相比Fig.2 Comparison the VAS scores before and after treatment**P ＜ 0.01, compared with pre-treatment.

图3 治疗后不同时间点的临床疗效Fig.3 Clinical efficacy at different time points after treatment

臭氧是一种强效氧化剂，能氧化髓核内蛋白多糖使其结构发生改变，进而致髓核组织变性、脱水、固缩，降低椎间盘内的压力，使突出的髓核回缩，减轻或消除神经根的压迫；同时臭氧可有效抑制病变部位炎症因子的释放，扩张血管，改善病变部位局部微循环，减轻神经根的水肿和粘连[14～16]。因此臭氧盘内注射可进一步行物理减压，而臭氧的盘外注射达到抗炎、抑制免疫的作用。Steppan等对12项研究的8 000例接受臭氧治疗的LDH病人行Meta分析，结果显示O3能缓解LDH病人的疼痛并改善病人的脊柱功能，且极少发生不良反应[17]。

盘外注射臭氧后，接着注入消炎镇痛液，其中利多卡因可快速阻断疼痛刺激的传导，缓解局部肌肉、血管的痉挛，改善病变部位微循环，减少局部致痛物质的堆积；而复方倍他米松（二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸钠）可发挥快速与长效消炎、镇痛和抑制局部免疫反应的作用，减轻或消除神经根及其周围组织的无菌性炎症反应。同时盘外快速注射臭氧和消炎镇痛液，对神经根和周围组织的粘连起到松解作用。

本研究我们采用低温等离子射频消融联合O3及消炎镇痛液治疗64例包容性双节段腰椎间盘突出症病人，未发生任何与手术有关的并发症。术后1周、1个月、3个月和6个月随访VAS评分较术前均显著下降，特别是术后3个月VAS评分降至最低，而术后6个月随访时VAS评分升高与术后1个月VAS评分相差无几。应用改良MacNab标准评价的手术优良率也表现出同样的趋势，即术后3个月时优良率最高，术后6个月优良率降低。术后6个月时随访疗效差的病人有8例(12.5%)。该组病人术后3个月时VAS评分降至最低，手术优良率达到最高的原因可能是：首先术中椎间盘内减压明显，盘外神经根得到了良好的松解，术后病人椎间盘组织在纤维环和周围韧带的作用下，逐渐缓慢回缩，且我科嘱病人一个月内以卧床休息为主，三个月内避免弯腰、负重，使椎间盘得到了很好的“休息”，避免反复刺激神经根；其次术中O3及复发倍他米松的应用，使盘内进一步减压，盘外神经根及其周围的炎症得到迅速而较持久的控制。3个月后病人活动量增加，部分病人甚至开始从事负重的劳动，病变椎间盘的压力再次增加，仍可刺激相应间隙的神经根，加之臭氧和复发倍他米松作用逐渐减弱，从而导致部分病人再次出现不同程度的疼痛。故术后6个月随访时VAS评分较术后3个月时升高，手术优良率也相应降低。尽管如此，术后6个月大部分病人腰腿痛明显缓解，脊柱功能显著改善。

综上所述，低温等离子射频消融联合O3及消炎镇痛液治疗包容性双节段腰椎间盘突出症是一种安全、有效的微创治疗方法，短期内疗效确切。但由于本研究观察病例较少，随访时间较短，其远期疗效如何尚需进一步研究。

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