脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛临床效果的系统评价

侯 靳 郭安梅 张少勇 葛明月

（石河子大学医学院第一附属医院1麻醉科；2疼痛科，石河子 832000；3新疆生产建设兵团医院疼痛科，乌鲁木齐 830000）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[1]，是世界公认的顽固性难治性疾病，其发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势。PHN属典型的神经病理性疼痛，主要特征是自发痛、痛觉过敏、感觉异常等，表现为电击样、烧灼样、针刺样疼痛，令病人难以忍受 。由于病人长期遭受疼痛的折磨，常伴情感、睡眠障碍，甚至有自杀倾向，严重影响其身心健康。近年来随着疼痛学科的发展，微创介入治疗方法逐渐应用于PHN的治疗，其中脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF)的应用最为广泛。其最大的优点是可以阻断神经的痛觉传导功能[2]且对神经纤维结构无破坏作用，保护了神经的感觉和运动传导功能，治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤[3～5]。但是目前尚未发现关于带状疱疹后神经痛不同治疗方法临床疗效的Meta分析报道和系统评价。本研究引入循证医学的观点，旨在通过对已发表的脉冲射频治疗PHN研究的文献进行全面检索和分析，系统评价脉冲射频治疗PHN的临床效果，为临床及时有效治疗PHN提供依据和参考。

方 法

1.搜索策略

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、WanFang Data、中国生物医学文献数据库，检索时限均从1997年1月1日至2016年10月1日。采用主题词或关键词检索方式，检索条件为：①带状疱疹后遗神经痛、带状疱疹后神经痛、脉冲射频、脉冲、射频；②postherpetic neuralgia,pulsed radiofrequency, pulsed radiofrequency treatment, PRF。

2.入选标准

纳入研究是随机对照试验，无论是否实施盲法及分配隐藏方案，有明确的疗效和/或不良反应的评价指标。

纳入标准：①符合带状疱疹后神经痛诊断标准；②符合带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识推荐的一线及二线药物、神经阻滞方式及常用阻滞药物；③符合带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识推荐的脉冲射频治疗方式和原则。

排除标准：①非带状疱疹后神经痛脉冲射频治疗试验；②颅内占位性病变、穿刺部位炎症、凝血功能障碍和精神异常者；③动物实验。

3.干预措施

实验组行脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛，对照组行如药物，神经阻滞等传统治疗带状疱疹后神经痛。

4. 文献筛选、数据提取与偏倚评估

由2名研究者独立进行文献筛选和资料提取，如果有分歧，讨论解决或和第三方协助解决，用统一的提取表进行数据提取。对于纳入文献资料提供不全的，与作者取得联系后获取数据进行补充。数据提取内容包括：①基本资料：作者、发表年代、各组病例数、男女比例、干预措施、病程。②结局指标：视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS)、匹兹堡睡眠质量指数、有效率、显效率、优良率、不良反应等。

评价根据Cochrane Handbook 5.1.0偏倚风险评估工具对纳入研究进行偏倚风险评估：①随机序列的产生是否正确。②有没有盲法分配。③所有研究者和参与者是否采用盲法。④结局指标是否采用盲法。⑤报告结果数据是否完整。⑥是否有选择性报告研究结果。⑦其他偏倚来源。由2 名研究者据此对每篇文献进行评价，将纳入文献质量分为“低偏倚风险”、“偏倚风险未知”和“高偏倚风险”3个等级，若出现分歧经由第三方协商解决。

5.统计学分析

应用RevMan 5.3软件进行统计学处理。研究的评价指标VAS评分、匹兹堡睡眠质量指数评分是连续型变量，采用均数±标准差(x±SD)作为分析统计量，并计算其95%可信区间 (confidence interval, CI)；有效率、显效率、优良率和不良反应等二分类变量数据，采用相对危险度(relative risk,RR)作为分析统计量，并计算其95%CI。采用Z检验分析RR，若P ＜ 0.05，表示两组评价指标具有统计学差异；反之则无统计学差异。采用X2检验进行异质性分析，若各研究间有统计学同质性 (P ＞ 0.1，I² ＜ 50%)时，采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间有统计学异质性 (P ＜ 0.1，I² ＞ 50%) 时，则分析异质性产生的原因并进行亚组分析，若研究间异质性太大或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析；对不能进行合并的的数据进行描述性分析。

结 果

文献检索结果：经数据库共检索出216篇文献，按照纳入和排除标准逐层筛查后，最终纳入21个RCT[6～26]，共 1463 例病人。其中中文 20 篇[6～25]，英文1篇[26]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本资料见表1。

纳入研究的方法学质量评价：在21项研究当中，选择偏倚方面，随机序列的产生有2项研究(9.5%)为“高偏倚风险”，有9项(42.9%)为“低偏倚风险”，有10项(47.6%)为“偏倚风险未知”，盲法分配有2项研究(9.5%)为“高偏倚风险”，有1项(4.8%)为“低偏倚风险”，有18项(85.7%)为“偏倚风险未知”；执行偏倚方面，所有研究参与者人员采用盲法有3项研究(14.3%)是“低偏倚风险”，有18项(85.7%)为“偏倚风险未知”；报告结果数据是否完整方面有21项研究(100%)是“低偏倚风险”；是否有选择性报告研究结果方面，有17项研究(81%)是“低偏倚风险”，有4项(19%)是“偏倚风险未知”；其他偏倚来源有21项研究(100%)是“偏倚风险未知”，见图2。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow diagram of retrieved, screened, and included studies

表1 纳入研究基本资料Table1 Basic characteristics of the included studies

Meta分析结果：

1. VAS评分分析结果

（1）1天后 VAS评分 有 6项 RCT[7～9,12,15,18]报道了1天后的疼痛得分变化，异质性检验P = 0.0009，P ＜ 0.1，研究间存在异质性，I² = 76%，异质性明显，采用随机效应模型下分析[MD = -1.06, 95%CI(-1.58,-0.54), P ＜ 0.0001]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，1天后脉冲射频镇痛效果明显。基于对照组不同[射频联合神经阻滞法(Never block, NB)和射频联合基础药物法(Basic drug, BD)]进行亚组分析，联合神经阻滞组P = 0.004，I² = 74%，随机效应模型下 [MD = -0.92,95%CI (-1.44,-0.40), P = 0.0005]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合神经阻滞较传统方法镇痛效果好。基于射频联合神经阻滞法神经阻滞部位不同[肋间神经阻滞(intercostal never block, INB) 和背根神经节阻滞 (dorsal root ganglion block, DRGB)]进行亚组分析，背根神经节阻滞组P = 0.1，I² = 52%，异质性较未分亚组前明显减少，表明异质性可能主要来自于神经阻滞部位不同，固定效应模型下[MD =-0.62, 95%CI (-0.87,-0.36), P ＜ 0.00001]，差异有显著统计学意义，说明脉冲射频联合背根神经节阻滞较传统方法镇痛效果好（见图3，亚组分析图略）。

图2 纳入研究偏倚风险比例图Fig.2 Risk of bias graph for included studies

图3 脉冲射频实验组与对照组1天后VAS评分的Meta分析图Fig.3 Comparison of VAS score between experimental group and control group on day 1

（2）7 天后 VAS 评分 有 15 项 RCT[6～9,11～19,22,26]报道了7天后的疼痛得分变化，异质性检验P ＜ 0.00001，I² = 88%，异质性明显，采用随机效应模型下分析 [MD = -1.23, 95%CI (-1.60,-0.86), P ＜ 0.00001]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，7天后脉冲射频镇痛效果明显。基于对照组不同[NB、BD]进行亚组分析，联合基础药物组P = 0.09，I² = 53%，异质性较未分亚组前明显减少，表明异质性可能主要来自于试验方法不同，随机效应模型下[MD = -1.71, 95%CI (-2.18, -1.25),P ＜ 0.00001]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合神经阻滞较传统方法镇痛效果好；联合神经阻滞组P ＜ 0.00001，I² = 89%，异质性明显，随机效应模型下 [MD = -1.05, 95%CI (-1.52,-0.57), P ＜ 0.0001]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合神经阻滞较传统方法镇痛效果好。基于射频联合基础药物法脉冲射频部位不同[肋间神经脉冲射频 (intercostal nerve pulsed radiofrequency, INPRF)和背根神经节脉冲射频 (dorsal root ganglion pulsed radiofrequency,DRGPRF)] 进行亚组分析，背根神经节脉冲射频组P = 0.19，I² = 40%，异质性较未分亚组前明显减少，表明异质性可能主要来自于由脉冲射频部位不同，固定效应模型下[MD = -1.61, 95%CI(-1.80, -1.42),P ＜ 0.001]，差异有显著统计学意义，说明背根神经节脉冲射频联合基础药物较传统方法镇痛效果好。基于射频联合神经阻滞法不同[INB、DRGB和连续硬膜外阻滞 (continuous epidural block, CEB)] 进行亚组分析，背根神经节阻滞组P ＜ 0.001，I² = 92%，异质性明显，随机效应模型下[MD = -1.26, 95%CI (-2.39,-0.14), P = 0.03]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合背根神经节阻滞较传统方法镇痛效果好；连续性硬膜外阻滞组P = 0.11，I² = 51%，异质性较未分亚组前明显减少，表明异质性可能主要来自于神经阻滞方法的不同，固定效应模型下[MD = -0.60,95%CI (-0.86, -0.34), P ＜ 0.001]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合连续性硬膜外阻滞较传统方法镇痛效果好（见图4）。

图4 脉冲射频实验组与对照组7天后VAS评分的Meta分析图Fig.4 Comparison of VAS score between experimental group and control group after 7 days

图5 脉冲射频实验组与对照组3个月后VAS评分的Meta分析图Fig.5 Comparison of VAS score between experimental group and control group after 3 months

（3）14天后VAS评分 有3项RCT[15,20,26]报道了14天后的疼痛得分变化，异质性检验P ＜ 0.001，I² = 93%，异质性明显，采用随机效应模型下分析[MD = -1.61, 95%CI (-2.64,-0.58), P = 0.002]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，14天后脉冲射频镇痛效果明显。基于对照组不同[NB、BD]进行亚组分析，联合基础药物组P = 0.28，I² = 14%，异质性较未分亚组前明显减少，表明异质性可能主要来自于试验方法不同，固定效应模型下 [MD = -2.14, 95%CI (-2.47, -1.81), P ＜ 0.001]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合基础药物较传统方法镇痛效果好，图略。

（4）2个月后VAS评分 有3项RCT[13,23,26]报道了2个月后的疼痛得分变化，异质性检验P ＜ 0.001，I² = 93%，异质性明显，采用随机效应模型下分析[MD = -1.47, 95%CI (-2.45, -0.50), P = 0.003]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，2个月后脉冲射频镇痛效果明显。基于射频联合基础药物法脉冲射频部位不同[INPRF和DRGPRF]进行亚组分析，背根神经节脉冲射频组P = 0.07，I² = 70%，异质性较未分亚组前减少明显，表明异质性可能主要来自于试验方法不同，随机效应模型下 [MD = -1.85, 95%CI (-2.71, -0.99), P ＜ 0.001]，差异有统计学意义，说明背根神经节脉冲射频联合基础药物较传统方法镇痛效果更好，图略。

（5）3 个月后 VAS 评分 有 9 项 RCT[6～9,13,16～18,23]报道了3个月后的疼痛得分变化，异质性检验P ＜ 0.001，I² = 82%，异质性明显，采用随机效应模型下分析[MD = -1.15, 95%CI (-1.50, -0.80),P ＜ 0.001]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，3个月后脉冲射频联合基础药物镇痛效果明显。基于对照组不同[NB、BD]进行亚组分析，联合基础药物组P = 0.19，I² = 37%，异质性较未分亚组前减少明显，表明异质性可能主要来自于试验方法不同，固定效应模型下[MD = -1.68, 95%CI (-1.83, -1.52), P ＜ 0.001]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合基础药物较传统方法镇痛效果好。联合神经阻滞组P = 0.43，I² = 0%，异质性较未分亚组前减少明显，表明异质性可能主要来自于试验方法不同，固定效应模型下[MD = -0.80, 95%CI(-1.04, -0.55), P ＜ 0.001]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合神经阻滞较传统方法镇痛效果好（见图5）。

（6）6个 月 后VAS评 分 有4项 RCT[6,8,11,18]报道了6个月后的疼痛得分变化，异质性检验P ＜ 0.001，I² = 92%，异质性明显，采用随机效应模型下分析[MD = -1.21, 95%CI (-1.92, -0.51), P = 0.008]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，6个月后脉冲射频镇痛效果明显。基于对照组不同[NB、BD]进行亚组分析，联合基础药物组P = 0.01，I² = 85%，异质性明显，随机效应模型下 [MD = -1.50, 95%CI (-2.19, -0.80), P ＜ 0.001]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合基础药物较传统方法镇痛效果好；联合神经阻滞组P = 0.02，I² = 82%，异质性明显，随机效应模型下[MD = -0.92,95%CI (-1.83, -0.01), P = 0.05]，差异有统计学意义，说明脉冲射频联合神经阻滞较传统方法镇痛效果好。

2.匹兹堡睡眠质量指数分析结果

（1）有2项RCT[10,12]报道了治疗后匹兹堡睡眠质量指数评分变化，异质性检验P = 0.11，I² = 60%，研究间异质性小，采用固定效应模型下分析[MD = -2.54,95%CI (-3.49, -1.59), P ＜ 0.001]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，表明脉冲射频较传统方法治疗睡眠质量效果更好，图略。

3.有效率、显效率和优良率分析结果

（1）有2项RCT[15,20]报道了治疗2周后有效率的变化，异质性检验P = 0.47，I² = 0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型下分析[MD = 1.11,95%CI (1.00, 1.22), P = 0.05]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，表明脉冲射频较传统方法有效率更高，图略。

（2）有4项RCT[14,15,19,20]报道了治疗后显效率的变化，异质性检验P = 0.92，I² = 0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型下分析[MD = 1.43,95%CI (1.20,1.71), P ＜ 0.001]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，表明脉冲射频较传统方法显效率更高。

（3）有2项RCT[10,24]报道了治疗后优良率的变化，异质性检验P = 0.77，I² = 0%，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型下分析[MD = 3.14,95%CI (2.02,4.89), P ＜ 0.001]。Meta分析结果显示，与传统方法相比，差异有统计学意义，表明脉冲射频较传统方法优良率更高，图略。

4.不良反应的分析结果

由于部分文献仅为单一数据，无法完成Meta分析，现仅做描述性分析如下：

有5项RCT[7,10,16,21,26]报道了治疗后的不良反应。主要不良反应包括：心动过缓、局部肿胀或血肿、神经支配感觉稍减退、头晕、嗜睡、恶心、呕吐、穿刺部位疼痛、共济失调、血压升高等，多数在几天或几周后恢复，余未见不良反应发生，两组差异无统计学意义。

讨 论

带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒，病毒初次侵入人体可表现为隐性感染并沿感觉神经侵入脊神经节或脑感觉神经节内潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的区域扩散，从而发生带状疱疹，受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，从而导致疼痛[27～30]。目前PHN的发生机制还不完全明了，其中神经可塑性可能是PHN产生的基础，其机制可能涉及[3,27～30]：①外周敏化：感觉神经的损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学改变，引起外周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经冲动信号，并可影响未损伤的临近神经元。②中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大了疼痛信号的传递。③炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。④去传入:中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性升高；另外，还涉及交感神经功能的异常等。

目前，PHN常用的治疗方法包括药物、神经阻滞、硬膜外腔置管连续输注、脉冲射频治疗和神经电刺激技术等。药物治疗是带状疱疹后神经痛最基本、最主要的治疗方法，对于部分顽固性疼痛的病人来说，长期服用药物带来了巨大的副作用、心理压力及经济压力，药物并不能达到良好的治疗效果，此时脉冲射频成为新的选择[22]。脉冲射频是一种神经调控技术。神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的[3]。脉冲射频通常使用频率2 Hz、电压45 V，42℃的脉冲式射频电流进行治疗，其可以影响感觉神经ATP (adenosine triphosphate,ATP)的代谢以及离子通道的功能，持续而可逆地抑制C纤维兴奋性的传入，从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用[2]。脉冲射频是指将射频仪发出的间断脉冲式电流，传导至针尖垂直方向的神经，神经组织附近因射频电流的存在而形成高电压，但组织的温度在脉冲的间隙时间里被扩散，使得电极尖端的温度不超过42℃[22]。它对神经纤维结构没有破坏作用，不仅能改善疼痛，而且能提高生活质量，治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛和运动神经的损伤，常应用于PHN的治疗[3～5]。

现在已有研究结果表明脉冲射频治疗PHN效果明显，如付强等研究结果显示PHN治疗1个月后VAS评分改善程度达50%～75%的25例(71.43%)，其中治愈7例(20%)，显著高于对照组[19]。如邓茹等研究结果显示PHN治疗28天后VAS评分改善程度在60%～90%的27例(90%)，其中治愈3例(10%)，显著高于对照组[15]。如姚永玲等研究结果显示PHN治疗2周后VAS评分减少6分的5例(21.73%)，其中治愈16例(69.57%)，显著高于对照组[20]。

通过对纳入本研究的21项RCT进行Meta分析，结果显示在治疗后1天、7天、14天、2个月、3个月、6个月，VAS评分显著降低，说明脉冲射频较传统治疗方法具有良好的镇痛效果，且在6个月内有良好的治疗效果；治疗后匹兹堡睡眠质量指数评分明显增加，说明脉冲射频较传统方法治疗后睡眠质量效果更好，治疗后的有效率、显效率和优良率的分析也可以看出，脉冲射频治疗有良好的有效性和安全性。

在所纳入的文献中，实验组全部是在传统方法基础上联合脉冲射频治疗的，这也体现了联合治疗的原则。所以为更好的治疗带状疱疹后神经痛，本研究建议脉冲射频联合其他传统方法治疗效果更确切。

在所纳入的文献中，大部分是在CT引导或是X线透视下，进行穿刺部位的定位，也有部分文献是在DSA引导下进行的，这样可清楚的显示神经根影，穿刺位置更精确，能极大降低气胸、血胸、大出血等并发症的发生，效果也更确切，不良反应更少，是一种安全有效的方法。其中邱鹏程等研究是在B超引导下进行的神经穿刺定位和脉冲射频，术后疗效确切，满意度明显高于对照组[6]。这是一种很好的尝试，充分体现了安全化、可视化、舒适化、精准化医疗的宗旨。

由于部分文献只有单组数据，如抑郁量表、焦虑量表、SF-36量表、镇痛药物剂量等无法完成Meta分析，但从中可以推断脉冲射频可以有效降低病人情感、运动、睡眠障碍、减少疼痛药物的使用，这也显示出脉冲射频治疗PHN的一大优点，值得在临床推广。本研究中脉冲射频的不良反应主要表现在局部肿胀或血肿、神经支配感觉稍减退、头晕、嗜睡、恶心、呕吐等方面，但能很快恢复，显示出脉冲射频并发症少的优势。

尽管本研究本着严谨科学的态度认真地撰写论文，但也存在一定的局限性：①虽然检索过程中反复测试检索词，并结合手工方法防止文献缺失，但可能因为英文检索词过于片面或者外文数据库检索方式的不同，结果纳入外文文献数量少，分组后纳入文献偏少，所以有一定的发表偏倚；②部分文献未说明随机和盲法，造成文献质量下降；③尽管对不同种类的治疗方法进行亚组分析，尽可能降低其异质性，但有的分析结果显示异质性过高，可能是由于研究所评价的不同类型的病人、不同治疗方法，或是实验设计、抽样误差和文献质量方面的差异，或是由纳入文献过少引起的；④由于纳入的文献只有4篇有6个月后疼痛评分，所以其远期治疗效果需要进一步研究。

与传统方法如神经阻滞、基础药物治疗等，脉冲射频治疗6个月内镇痛效果更明显，有效率、显效率、优良率更高，且术后并发症、不良反应少，易恢复，是较理想的治疗PHN的方法，但远期镇痛效果需要进一步探讨。

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