皮下隧道式硬膜外自控镇痛的临床观察及护理

江佩玲 罗月葵 王家双 黄穗翔 汤达承

（广州市红十字会医院疼痛科，广州510220 ）

硬膜外自控镇痛治疗 (patient controlled epidural analgesia, PCEA) 是疼痛科常用的治疗方法，适用于颈腰腿痛、带状疱疹后神经痛等疾病[1,2]。但是，除了治疗效用外，PCEA也带来一些不良反应及并发症，合理的防治、细致的观察及护理尤其重要[3]。然而，目前关于PCEA治疗慢性疼痛疾病过程中护理观察的文献报道甚少，大样本的报道更罕见。本研究收集我院近两年336例接受皮下隧道式硬膜外自控镇痛治疗病人的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

方 法

1.一般资料

回顾2015年1月至2016年12月在我院疼痛科接受硬膜外自控镇痛治疗病人共336例，男122例，女214例，年龄21至89岁，平均年龄62.79岁。

2.镇痛方法

采用正中或侧入路法进行硬膜外穿刺，硬膜外腔内置管约6 cm，拔除穿刺针后，作皮下隧道，导管经皮下隧道引出，然后用胶管套住，丝线绑扎固定缝合在皮肤上，再用记号笔在隧道出口导管上作标记，透明敷料覆盖 (见图1、2)。置管成功后启用电子泵，连续硬膜外自控镇痛5～14天。

3.配药及电子泵参数设定

1%罗哌卡因 30 ml +地塞米松15 mg + 0.9%NS至300 ml。穿刺置管成功后，硬膜外腔注射0.5%～1%利多卡因3 ml，观察30 min无全脊髓麻醉表现，连接电子泵。起始设置参数：总量300 ml，首次量1 ml，持续输注量 0.5 ml/h，自控输注量0.5 ml/次，锁时 15 min，极限量 15 ml/h。根据病人镇痛反应，持续输注量可逐渐增加至常用量2 ml/h，最大增加至3.5 ml/h，自控输注量逐渐增加至1.5 ml/h[4]。

4.护理记录

详细记录病人的主要疾病及基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等。有应用激素或免疫调节剂和生活行为不能自理者均需记录。记录事件如操作时间，置管部位，隧道出口导管刻度，起始输注量等。其后每天记录持续输注量，应用自控次数，药余量，敷料整洁情况等。

5.观察注意事项

治疗期间每天监测病人生命体征，记录呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐、肢体麻木、肢体乏力和尿潴留等副反应。留置PCEA泵后第一天为病人换药以后隔天换药，当穿刺口、隧道口敷料潮湿、松脱或污染时随时更换；注意观察镇痛泵接头有无渗液、松脱，有异常及时处理；一旦出现导管接口分离或漏液，导管脱出，隧道及穿刺口红肿、渗液，病人不明原因发热，应告知主管医生，及时拔除导管，并进行细菌培养，必要时应用敏感抗生素对症处理。

图1 ▲隧道出口 硬膜外穿刺口

图 2 导管引出隧道口缝扎固定

6.疗效评估

记录治疗前后视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分，计算疼痛缓解率（疼痛缓解率=治疗前VAS评分减去治疗后VAS评分的差值除以治疗前VAS评分的百分比）。疼痛缓解率≥60%为显效；疼痛缓解率 ＜ 60%，≥30%为有效；疼痛缓解率 ＜ 30%为一般；疼痛无缓解为无效。

7.治疗不良反应评定

低血压：收缩压 ＜ 90 mmHg，舒张压 ＜ 60 mmHg。

呼吸抑制：呼吸频率变浅减慢，血氧下降，神志改变，甚至昏睡。

尿潴留：治疗期间出现排尿困难及腹胀，体查发现下腹膨隆，耻骨联合上方触及胀大膀胱，叩诊浊音，导尿引出尿液大于500 ml。

肢体麻木：单侧或双侧肢体感觉麻木，体查发现触痛觉减弱。

肢体乏力：病人主观感觉单侧或双侧肌体乏力，体查发现肌力较术前下降一级以上。

8.导管不良事件

治疗期间记录导管发生脱出、接头松脱、导管折叠、拔管困难。

9.感染并发症

治疗期间监测体温，观察伤口敷料及隧道口有否渗液，定期复查血象、血沉。根据临床表现、体格检查、实验室检查、培养结果及影像学检查诊断感染。

表1 硬膜外自控镇痛治疗的各种不良反应发生例数

表2 各种导管相关不良事件发生例数

表3 感染并发症发生例数

结 果

共336例病人接受皮下隧道硬膜外自控镇痛治疗。其中带状疱疹后神经痛97例，神经根型颈椎病45例，腰椎间盘突出症148例，其他46例。颈段68例，上胸段62例，下胸段43例，腰段163例。疼痛疗效评估，显效为53%（178例），有效为22%（73例），一般为20%（68例)，无效为5%（17例），治疗有效率为75%。不良反应、导管相关不良事件、感染并发症的发生率分别见表1～3。结果显示，病人不良反应发生率为0.057%，呼吸抑制及低血压等严重不良反应发生率极低。导管相关不良事件发生率为0.065%，感染发生率为0.009%。

讨 论

1.不良反应的防范及护理

所有病人接受治疗前均完善血常规、凝血功能、心电图和胸片等检查，排除穿刺禁忌。穿刺置管过程中均进行心电监测，置管成功及注射试验量30 min内无全脊髓麻醉和低血压等异常情况后送返病房。术后6 h为重点观察期，对于颈胸段自控镇痛治疗病人或有心肺功能不全者，每隔2～3 h测量1次血压、SpO2及呼吸频率，备好麻醉性镇痛药的拮抗药，如纳洛酮等。如病人术后出现嗜睡、表情淡漠、呼吸频率 ＜ 10 次/分， SpO2＜ 90%，血压较基础压下降20% 时，立即停止使用PCEA治疗[5]。PCEA 病人术后出现一侧或双侧下肢麻木及感觉障碍，不伴有活动障碍，一般可不做处理，待症状自行消失[6]，但应对病人做好解释，消除疑虑，另外嘱病房护士及家属加强看护，防止摔倒，禁止在下肢使用暖水袋、热水瓶等，防止发生烫伤。由于配方中仅应用浓度为0.1%的罗哌卡因，并未加入阿片类镇痛药，因此本研究中所有病人均未发生呼吸抑制，恶心、呕吐等一般不良反应发生率极低。3例出现低血压，均为老年病人，考虑阻滞颈胸交感神经缘故，停用PCEA观察并补液后血压纠正，且再次启用PCEA，未再发生低血压情况。病人发生尿潴留极罕见，其发生与老年男性病人本身存在前列腺增生相关，采用下腹部膀胱区松节油热敷或者其他按摩方法，无效时可采用导尿，并停用PCEA，改为其他镇痛方案。

2.导管相关不良事件的观察及护理

本研究结果显示，导管相关不良事件的发生率为0.065%，为影响治疗的主要不良因素，与留置导管时间较长、老年病人对宣教缺乏理解、护理疏忽等相关。置管后常规宣教，指导病人翻身及下地活动，防牵扯、折叠导管。术后定期换药，观察导管绑扎固定部位有否松弛，导管标记点有否外移[7]。观察导管走行是否顺畅，排除折叠、扭曲等情况，接头处敷料是否干结，排除接头松脱。发生导管外移但未脱出硬膜外腔，即更换敷料，并用胶布妥善固定，告知病人并加强宣教。若导管已完全脱出或隧道口外敷料湿润，提示导管脱出硬膜外腔，及时拔除导管。电子泵出现堵塞报警时，多与导管皮肤外走行段发生扭曲、折叠相关，纠正后可解除。若排查皮肤外走行段阻塞后仍持续堵塞报警，考虑导管隧道内折叠，往导管内推注盐水阻塞，则需拔除导管，并向病人解释发生的原因、后续处理，避免因停止该治疗而增加的心理负担。

3.感染并发症的观察及护理

椎管内感染是硬膜外镇痛中的严重并发症，一旦发生，多数感染难以控制，需开放手术行清创、引流，为严重医疗事件[8]。本研究结果显示，感染发生率为0.009%，仅发现1例隧道感染，其表现为发热及隧道口按压痛，查MRI显示炎症仅局限于皮下软组织，未波及椎管，予切开隧道清创，并使用广谱抗生素治疗1月控制感染，动态监测炎症指标恢复正常。所有病人均未发生椎管内感染，提示皮下隧道式硬膜外自控镇痛治疗方案为安全、有效的治疗方法。低感染风险与无菌操作、皮下隧道、术后管理等相关。本科所有穿刺方法均在单独治疗室进行，治疗室间每天密闭臭氧消毒2次，医疗废物每天清理，穿刺治疗车桌面擦拭消毒。导管经皮下隧道引出，原硬膜外穿刺口多于3天后闭合，可防止细菌侵袭，进一步降低椎管内感染风险。置管术后做好宣教，限制病人活动，减少出汗，保持敷料完整，防范脱落后穿刺口受到污染，发现敷料血污、渗液，及时换药。此外，术后第一天换药，然后隔天换药，不仅能清除穿刺口渗液、血块，且能观察隧道口有否红肿、压痛。一般情况下，穿刺口疼痛多于3天内自行缓解，若3天后疼痛仍持续，或疼痛缓解后再次加重，穿刺点检查见肿胀、压痛，血象升高，考虑隧道口感染可能，为防范细菌沿导管往椎管内侵袭发生严重并发症，安全起见则拔除导管，并作导管细菌培养，给予敏感抗生素抗感染治疗。

硬膜外自控镇痛治疗作为疼痛科其中一种有效治疗手段，应用越来越广泛，由于有一定治疗风险，所有病人均应在密切的医护监察下进行。我们应该把重点放在对呼吸、血压、导管不良事件、穿刺口感染的观察。其中，导管不良事件发生率较高，不同程度地影响治疗效果，有效宣教、观察及采取适当的预防措施，可进一步减少其发生，使病人保持良好的心理状态，使治疗达到最佳效果。

[1] 武百山,倪家骧.硬膜外腔持续输注神经妥乐平治疗带状疱疹后遗神经痛的临床研究.中国疼痛医学杂志 , 2008, 14(3):141 ～ 144.

[2] Tan T, Wilson D, Walsh A, et al. Audit of a ward-based patient-controlled epidural analgesia service in Ireland.Ir J Med Sci, 2011, 180(2):417 ～ 421.

[3] 陈旭素,孙来保,郑玉凤,等.术后镇痛副作用的临床观察及护理.实用护理杂志, 2000, 16(5):27 ～28.

[4] 汤达承,胡佳佳,张雪丰,等.硬膜外自控镇痛联合交感神经阻滞治疗带状疱疹的临床疗效.神经损伤与功能重建, 2015, 10(2):173 ～ 174.

[5] 赵云.自控式镇痛在髋关节置换术后的效果观察与护理.微创医学, 2015, 10(4):542 ～ 543.

[6] 陈红, 万建华, 汪红. 术后镇痛对普外科病人的影响和护理. 当代护士. 2013, 7:142 ～ 144.

[7] 庄丽, 张冠捷, 范晓琳. 癌痛病人硬膜外自控镇痛的调查与分析. 黑龙江医药. 2015, 28(2):353 ～ 354.

[8] Chiang HL, Chia YY, Chen, YS, et al. Epidural abscess in an obstetric patient with patient-controlled epidural analgesia-a case report. Int J Obstet Anesth, 2005,14(3):242 ～ 245.