超声引导颈2背根神经节联合颈3脊神经后支阻滞治疗顽固性头痛

银 燕 李 俊 宋 莉 叶 菱 刘 慧 肖 红

（四川大学华西医院疼痛科，成都610041）

头痛(headache)是临床常见的疼痛性疾病。头痛带给人的不仅是疼痛、失眠、不良情绪，还会使免疫功能下降，甚至还与高血压、冠心病和溃疡等疾病的发生相关。头痛，特别是原发性头痛，经常不能根治，反复发作，总体疗效不稳定。

除了药物治疗之外，神经阻滞是治疗头痛的常用方法。既往很多研究都显示外周神经阻滞是治疗各种类型头痛安全有效的方法。神经阻滞不仅可以提供有效的镇痛，还可以预防发作，延长发作间歇期，减少药物使用[1]。颈2背根神经节及颈3脊神经后支都是临床常用的治疗头痛的神经阻滞方法，常常在C形臂或CT的引导下进行，以骨骼为标志物并不能直接观察到神经及其周围的血管，所以穿刺经常风险较大。而近年来，超声在慢性疼痛治疗应用越来越广泛，本研究拟探索超声引导下颈2背根神经节阻滞与颈3脊神经后支阻滞的可行性、准确性和安全性，并观察颈2背根神经节阻滞联合颈3脊神经后支阻滞对顽固性头痛的治疗效果。

方 法

1. 一般资料

研究对象为2016 年 12 月至 2017 年9 月期间因“慢性每日头痛”在我科住院治疗的20例病人。所有病人入院后完善常规检查及颈椎、头颅MRI。

诊断标准：根据国际头痛疾病分类(ICHD-3beta)慢性每日头痛是以头痛发作频率≥15 d/月，持续存在超过3个月为特点的一组原发或继发性头痛。

纳入标准：头痛病史为5年以上，诊断为慢性每日头痛，使用消炎镇痛药、抗抑郁药、抗癫痫药、曲坦类等指南推荐用药及行星状神经节阻滞，疼痛不能缓解的顽固性头痛病人。

排除标准：存在占位性病变，严重脏器功能障碍者，有精神障碍史者，有药物和/或酒精滥用史者，以及有穿刺禁忌症及拒绝进行有创治疗的病人。

2.治疗过程

治疗前完善治疗告知制度，征得病人同意并签署有创治疗同意书。

病人取俯卧位，胸部垫枕，尽量使颈部屈曲成颏胸位，头部略旋转，尽量暴露穿刺侧头颈交界部。穿刺前先行超声定位扫描，采用高频或低频超声探头在枕后部中线获得纵向长轴图像，确定寰椎、枢椎位置。探头旋转90°，确定寰椎、枢椎短轴图像位置（见图1）。在枢椎水平将探头略向外侧及头侧移动，枢椎椎板消失出现位置更深的双弧形骨性结构为寰枢关节，在其内侧可观察不规则的低回声影像为颈2背根神经节，关节外侧为椎动脉（见图2）。颈3脊神经后支阻滞以第三颈椎横突后结节与关节柱（上下关节突连接处）之间的交点为靶点位置（见图4）。常规消毒，铺巾，采用5 cm贝朗神经电刺激针，在超声实时引导下行平面内或平面外进针。穿刺到位后，以CT验证针尖位置（见图3、图5），电刺激测定神经生理功能，通过诱发神经分布区域的感觉和运动，确定针尖到达神经附近。每点给予镇痛液 3 ml（配方：2.5 mg倍他米松0.5 ml + 1% 罗哌卡因2 ml + 甲钴胺1 ml加盐水至10 ml）。治疗完毕，观察 15 分钟，未见明显的不良反应后，平车送返病房。

3.观察指标

以CT 和神经电生理测定评估单次穿刺到位率，即针尖位于寰枢关节和颈3横突上缘根部附近，0.4 mA以下电刺激诱发枕部及颈部的异感及肌肉运动。记录病人生命体征和术后出现的所有不良反应，包括穿刺出血、局麻药中毒、全脊麻、感染等。记录病人术前、治疗后2小时、24小时和7天的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分及头痛发作次数，随访至术后1月。VAS 评分：0 分表示无痛，10 分表示最剧烈疼痛。

图1 颈椎短轴图像OB: 枕骨；C1: 寰椎；C2: 枢椎；SP: C2 棘突

图2 颈2背根神经节及寰枢椎关节N: C2背根神经节及神经根；VA: 椎动脉；IOM: 头下斜肌；箭头：寰枢关节

图3 颈2背根神经到位CT图C2: 枢椎；箭头：寰枢关节

图4 颈3脊神经后支C3: 颈3关节柱；TP: 横突后结节；箭头：C3脊神经后支靶点

结 果

符合纳入标准的病人20例，男性 4例，女性16例，年龄 28～54 岁，诊断颈源性头痛12例，偏头疼6例，外伤性头痛1例，枕神经痛1例。头痛部位分布于单侧头部的枕、顶、额及眶周。

CT联合神经电生理测定，超声引导下颈2背根神经节单次穿刺到位率90% (18/20)，颈3脊神经后支单次穿刺到位80% (16/20)。给药后均出现穿刺侧枕部感觉减退。

穿刺后2小时及24小时19例病人无头痛发作，VAS评分0分，1例病人无缓解，VAS 5分。随后7天内5例病人有1～2次的头痛发作，但发作时间较短，发作时疼痛评分均在3分之下，其余病人无头痛发作。1月后， 2例病人疼痛有复发， VAS评分大于7分，再次入院行颈2背根神经及联合颈3脊神经后支射频热凝术。

穿刺不良反应：穿刺时损伤血管，回抽有血1例(5%)，术后一过性头晕（表现为站立不稳，不伴恶心、呕吐，平卧位消失）6例(30%)，穿刺点周围疼痛不适3例(15%)，不适反应均未经特殊处理休息后自行缓解。无局麻药中毒、误入鞘内，感染等严重并发症。

图5 颈3脊神经后支到位CT图C3: C3椎体；TP: C3横突

讨 论

枕部神经阻滞是临床上常用的治疗头痛的阻滞方法，根据阻滞的解剖位置可以分为颈2、颈3背根神经节阻滞、颈2、颈3脊神经后支阻滞，第3枕神经阻滞、还有枕骨处枕大、枕小神经阻滞等，有时还包括耳大神经阻滞[2,3]。在解剖上，第2颈神经支配寰枢关节椎体前肌和部分胸锁孔突肌及上颈部肌肉，其后支为颈脊神经后支中最大的皮支，即枕大神级，支配枕、顶部的皮肤感觉。第3颈神经根从脊髓第二颈椎节段发出，然后分为前支和后支，前支参与颈丛构成，主要支配颈前部感觉和深部肌肉的运动。颈3脊神经后支支配部分枕部感觉及大部分后颈部深部肌肉。颈1、颈2及颈3神经在枕下三角及枕部有诸多交通[4]。所以，颈2神经加上颈3脊神经后支支配了绝大部分头颈交界处及枕顶部的感觉和运动，并影响脑膜的疼痛传导。并且，颈2背根神经节阻滞时部分药物还可以通过神经根鞘进入硬膜外腔从而影响高位脊髓（含三叉神经脊髓核）起到调节头面部感觉传导的作用。既往研究显示颈2脊神经阻滞可以用于治疗各种类型的头痛[5]，如枕神经痛[6]、丛集性头痛[7,8]、颈源性头痛[9～11]、偏头疼[12～14]和紧张性头痛[15～17]。颈 3 脊神经后支可以缓解70%～80%的颈源性头痛[18]。所以，在本研究中，我们选择颈2背根神经节联合颈3脊神经后支阻滞对药物治疗无效的顽固性头痛进行治疗。结果显示，95%的病人在1周内明显缓解，85%的病人1月内无明显复发。

临床上，颈2背根神经节及颈3脊神经后支的阻滞一般在X光引导下完成[19～23]。而近年来，由于超声无辐射、便携并使用方便，实时引导的特点，越来越多的应用于各种各样的疼痛治疗。既往文献报道超声可成功用于枕大神经阻滞[24]，头下斜肌平面枕神经阻滞及电极植入[25,26]，第三枕神经阻滞[27]。虽然还没有超声引导颈2背根神经节的文献报道，但由于颈2背根神经节的解剖特点，超声也同样适用于它的介入治疗。与其他的脊神经背根神经节不同，颈2背根神经节从寰枢椎关节中部后方伸出，裸露在外没有骨骼掩盖。而超声不光能够直接看到寰枢关节旁的颈2背根神经，还可通过彩色多普勒辨别神经伴行的血管和走行在寰枢椎关节外侧的椎动脉。很大程度上避免血管损伤及药物误入血管。除此之外，寰、枢椎之间的椎间隙较宽，此处的脊髓没有骨骼保护，超声可以辨别硬膜囊避免损伤脊髓。我们的研究显示超声引导颈2背根神经节及颈3脊神经后支阻滞有很高的可行性和安全性。结果显示，超声引导颈2背根神经节阻滞单次穿刺到位率为90%，成功率较高，并且没有出现较大的并发症。超声引导下颈3脊神经后支后路阻滞，95%一次穿刺解剖到位，但3例需调整针尖位置才能诱发颈部肌肉运动。所以，超声引导下颈2背根神经节和后路颈3脊神经后支阻滞穿刺准确，成功率高。影响超声引导下阻滞成功率的因素有很多。首先就是病人本身的因素，如病人的胖瘦，年龄，韧带、肌肉骨骼的增生退变等影响成像的质量，还有是否存在解剖变异等。另外，操作者也是很重要的因素。超声的成像和解读的结果很大一部分是操作者依赖的，所以操作者对解剖的熟悉程度，对超声操作的熟练度等也是阻滞成功的关键所在。最后，机器和穿刺针也有一定的影响，特别越深的组织对超声探头的穿透力越有要求。在我们的研究中， 1例病人颈部粗短，寰枢关节深度4.5 cm，肌肉肌筋膜分界不清，导致穿刺不到位；另1例，则是操作者数错颈椎节段。所以，如果行超声引导下颈2背根神经节和颈3脊神经后支的射频治疗，建议到位后再用C形臂或CT进行验证。

颈2背根神经节阻滞有很高的危险性，如前所述其内侧即为高位脊髓，外侧为椎动脉，与其伴随的还有一组动静脉。并且因为其位置较深，浅层的三层肌肉走向各异，即使使用平面内进针也很难完全显示整根针的影像。所以，要严格选择适应症，谨慎实施穿刺。本研究仅为初期临床可行性观察研究，样本量较小。在今后的临床实践及研究中将继续改进穿刺技术，扩大研究样本，以提高安全性和疗效。

综上所述，超声引导下颈2背根神经节和颈3脊神经后支阻滞成功率高，并发症较少，对于慢性顽固性头痛有良好的效果。

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