剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析

袁蔚　邵武

[摘要] 目的 分析剖宫产术后再次妊娠时分娩方式的选择。方法 收集并回顾分析笔者所在医院2016年1—12月收治的56例疤痕子宫再次妊娠的产妇阴道分娩的临床资料，探讨如何根据其基本情况选择合适的分娩方式。 结果 比较阴道分娩和剖宫产分娩方式，新生儿窒息的发生率分别为 0.85% 和 0.00%，二者之间的差异无统计学意义（P>0.05）；产后出血量分别为（198.78±123.20）mL 和（247.68±99.13）mL，二者之间的差异有统计学意义（t=3.16， P<0.01）。 结论 疤痕子宫再次妊娠时，应结合产妇情况为其选择合理的分娩方式。对符合阴道分娩条件的产妇尽量给予其实施阴道分娩，这对改善孕产妇分娩结局具有重要意义。

[关键词] 疤痕子宫；再妊娠；分娩方式

[中图分类号] R719 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（c）-0082-03

Analysis of the Modes of Pregnancy and Delivery after Cesarean Section

YUAN Wei， SHAO Wu

Obstetrics and Gynecology Department， Shaowu City Hospital， Shaowu， Fujian Province， 354000 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the choice of delivery mode after cesarean section. Methods 56 cases of scar uterus pregnancy maternal vaginal delivery of clinical data in the hospital from January to December in 2016 were collected and analyzed retrospectively to explore how to choose the appropriate delivery mode according to the basic situation. Results Compared with vaginal delivery and cesarean delivery， the incidence of neonatal asphyxia was 0.85% and 0.00% respectively， with no significant difference between the two groups（P>0.05）. The postpartum hemorrhage volume was （198.78±123.20） mL and （247.68±9.13） mL， respectively. The difference between the two groups was highly statistically significant（t=3.16， P<0.01）. Conclusion Scar uterine pregnancy again， should be combined with maternal conditions to choose a reasonable mode of delivery. The mother who meets the vaginal delivery conditions should be treated with a vaginal delivery as far as possible， which is of great significance to improve maternal delivery outcomes.

[Key words] Scar uterus； Pregnancy； Delivery mode

剖宮产术是产科解决难产和某些产科合并症的有效手段，在一定程度上提高了新生儿及孕产妇的存活率[1]。近年来，既往有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年递增。而剖宫产术后再次妊娠的分娩方式分为两种：选择性再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS），以及剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）两种。随着二胎的开放，有更多有剖宫产史的妇女再次妊娠，同时面临着分娩方式的选择。该研究通过分析2016年1—12月收治的56 例TOLAC产妇的母婴结局，为剖宫产术后再次妊娠选择最佳的处理方法，同时为改善母婴预后提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对福建省邵武市立医院56 例TOLAC产妇临床资料进行回顾性分析，随机选择同期ERCS产妇81例、一次剖宫产组124例、一次阴道分娩组128例进行比较，占该院同期分娩总数的18.99%。孕产妇年龄21～45（32.08±4.42） 岁。孕周32～41（38.66±1.63）周。该次妊娠距前次剖宫产时间为1～14年，>2年者52例，<2年者4例。根据患者不同分娩方式分为疤痕子宫剖宫产组（A组）与疤痕子宫阴道分娩组（B组），对照组为同期一次剖宫产组（C组），及同期一次阴道分娩组（D组）。

1.2 分娩方式选择

将剖官产术后再次妊娠的孕妇作为高危妊娠进行管理并定期检查。孕37周后行产前检查时由医生告知各种分娩方式利弊，并与孕妇共同商讨分娩方式。以后再根据宫颈成熟条件及先露的高低决定何时入院。孕妇人院后接诊医师详细询问既往剖宫产指征、术后情况及该次妊娠情况，再次向产妇及家属说明两种的分娩方式的利弊，双方共同决定分娩方式。

1.3 研究方法

分析56 例TOLAC产妇，与同期ERCS产妇81例、一次剖宫产组124例、一次阴道分娩组128例进行对照分析，讨论其分娩结局及母婴并发症情况。

1.4 统计方法

数据应用SPSS 23.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56 例TOLAC产妇试产成功50例，成功率为89.29%。4组孕产妇及分娩胎儿均未出现死亡病例。A组孕产妇住院时间、产后出血量均显著高于B组（P<0.05）；两组孕产妇的新生儿窒息率相比差异无统计学意义（P>0.05）。产后出血量、住院时间、新生儿窒息率B组与D组相比差异无统计学意义（P>0.05）。C组孕产妇的手术时间、子宫切口延裂、新生儿窒息率与A组相差异有统计学意义（P<0.01），产后出血量与A组相差异无统计学意义（P>0.05）。见表1，2。

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）成功率在不同的文献中为60%～90%[2-4]。周圣涛等[5]认为，自然临产为TOLAC成功的有利因素。该研究中，TOLAC成功率为89.29%（50/56），与文献报告相符，且均为自然临产病例，故而成功率較高。何镭[6]研究指出，VBAC（剖宫产术后再次妊娠阴道分娩）组产后出血量及住院天数明显少于ERCS组，而在产后出血发生率及胎儿窒息上无明显差异。在该研究中，在产后出血量、平均住院时间方面，B组要显著优于A组（P<0.05）；在产后出血量、新生儿窒息、平均住院时间发生率方面B组和D组的差异无统计学意义（P>0.05）；手术时间方面A组长于C组（P<0.01），而子宫切口延裂、新生儿窒息率C组则高于A组（P<0.01），产后出血量方面两组差异无统计学意义（P>0.05）。社会因素是孕妇行再次剖宫产的主要原因，前次不良生产史对产妇造成一定心理阴影从而惧怕试产，通常在充分术前准备后择期进行手术，而初次剖宫产中产程异常比例较大，故而子宫切口延裂、新生儿窒息率方面较再次剖宫产高。

随着剖宫产技术及麻醉技术的不断发展和提高，加上孕妇对剖宫产手术的盲目追从，剖宫产手术的实施越来越普遍，导致了在一段时间内剖宫产率急剧上升，有些医院甚至达到80%左右。虽然剖宫产手术是挽救产妇及围产儿生命的有效手段，但是术后的子宫疤痕，也给妇科及产科医生带来了不同程度的困难。疤痕子宫再次妊娠阴道试产的危险性，主要表现为发生子宫破裂，甚至可能导致母婴死亡。有报道称，有些孕妇妊娠晚期在没有任何征兆的情况下出现了不完全子宫破裂[7]。早在1999年，Caughey[8]通过对有剖宫产史的孕产妇进行回顾性分析，报到1次剖宫产史的孕妇子宫破裂率为0.8%，2次剖宫产史的孕妇为3.7%。造成子宫破裂的原因为再次妊娠时，子宫容积增大，若子宫的疤痕处愈合不良，承受不了子宫腔内的压力，就可能发生疤痕自发破裂。

但为了防止子宫破裂，所有剖宫产术后再次妊娠者均以剖宫产终止妊娠绝非万全之策。1978年Nerrill和Cibbs报到Sananlonio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产（VBAC），成功率高达83%。1996年美国有剖宫产史者行阴道试产的人数增加了14倍，达到28%。这种试产是在准备好设备、备好血源、医务人员、并能进行紧急处理的情况下进行的。为提高VBAC成功率与规范VBAC临床工作，2004年美国妇产科学院（american college of obstetricians and gynecologists， ACGO）公布了对VBCA 的临产治疗指南。我国中华医学会妇产科学分会产科学组在2016年根据近年来国内外的研究经验以及美国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的专家共识”[9]。共识提出TOLAC的适应证：①TOLAC的首要条件是孕妇及家属有阴道分娩意愿。②医疗机构必须要有抢救VBAC并发症的条件。③无胎位异常。④前次剖宫产为子宫下段横切口，且手术顺利，无并发症；除剖宫产切口外子宫无其他手术疤痕。⑤距前次剖宫产超过18个月。⑥不存在前次剖宫产指征。⑦B超检查子宫疤痕处肌层连续。同时提出TOLAC的禁忌证：如有2次及以上子宫手术史、前次剖宫产术为宫下段纵切口或T形切口、有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史、估计胎儿体重≥4 000 g、严重的内外科合并症及产科并发症。

在临床实践中，产科医生与家属交待病情时，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心，导致病人选择再次剖宫产终止妊娠。根据该研究所示，产科医生在与病人分析病情时，在让患者充分了解TOLAC试产过程可能出现的情况同时，也要告知阴道分娩利大于弊，多数患者是可以阴道分娩的。让患者知道，疤痕子宫再次妊娠分娩并非剖宫产绝对指征，无需过度担心子宫破裂问题，使阴道试产得以顺利进行[10-12]。

综上所述，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠患者，通过医患沟通，充分评估，36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。最大程度消除患者顾虑，在严格掌握经阴道分娩指征、严密监测产程的前提下，可以选择经阴道分娩的方式。此种方式对母婴的损害较小，并能显著改善孕产妇分娩结局，提高孕产妇生活质量。

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（收稿日期：2017-11-20）