关节镜下双排锚钉治疗肩关节前侧盂缘骨折的临床疗效观察*

陈孙裕 李坚 肖展豪 卓鸿武

肩关节前侧盂缘骨折是肩关节前向不稳的一种类型，高能量创伤是其发病的主要原因[1]。骨折块累及下盂肱韧带复合体，对关节稳定性影响大，一般需要手术干预。既往对于这类骨折常采用开放性切口进行复位固定，随着关节镜技术的应用，关节镜下复位固定优势凸显[2]。作者自2011年5月到2014年2月总结我院19例肩关节前侧盂缘骨折患者资料，采用关节镜下双排锚钉固定技术，术后临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年4月到2014年2月我院运动损伤科收治的肩关节前侧盂缘骨折患者的临床资料。病例纳入标准：致病因素为肩关节外伤史（车祸伤12例，摔伤7例）；术前行X线片（见图1A）及CT检查（见图1B-D），显示肩关节前侧盂缘骨折，骨折明显移位，出现盂肱关节不稳，肱骨头处于脱位或半脱位状态，骨折间隙＞4 mm、台阶＞4 mm，具有手术指征[3]；关节镜术中探查确诊，前方骨折块均＞20%关节面。所有手术均由同一治疗组的医生完成；随访资料完整。病例排除标准：合并有肩关节骨性关节炎患者；合并高血压、糖尿病、心脏病等内科基础病变；肩关节手术史。最终纳入符合要求的患者19例，其中男16例，女3例；年龄21～52岁，平均34.9岁；右肩14例，左肩5例。受伤至手术时间3天～15天，平均6.3天。

图1，A术前肩关节正位片（箭头所示）；B CT显示关节盂前侧骨折（箭头所示）；C CT显示关节盂下方骨折（箭头所示）；D三维CT显示关节盂前下方骨折（箭头所示）。

1.2 手术方法

手术方法：所有患者采用半侧卧位，外展牵引架固定，手术均在全麻气管插管及臂丛麻联合麻醉下进行，收缩压控制在90 mmHg～100 mmHg，麻醉成功后，常规消毒铺巾，肩峰、喙突、肩锁关节用标记笔作标记，采用双前入路和后入路，当前方骨块缝合困难时，增加“5点钟”入路；于肩盂颈部植入2-3枚带线锚钉，相当于肩袖内排（见图2A）；采用Lasso将内排锚钉缝线从骨块下方，经盂唇-关节囊复合体深层穿出（见图2B）；采用抓钳临时复位骨折块，直至台阶消失或骨折块略高于肩盂（见图2C）；采用2-3枚外排钉将内排缝线交叉固定于肩盂关节面内（见图2D）。

图2，A置入内排锚钉；B锚钉缝线穿关节囊；C骨折复位；D外排锚钉将缝线交叉固定（彩图见插页）。

1.3 术后处理及康复

术后支具外展30°悬吊固定，术后第1天开始腕关节及手指关节主动屈伸活动，肩关节被动活动范围控制在外展和前屈60°内，外旋不超过0°，术后第6周开始全范围的关节活动和渐进的抗阻练习。住院时间3天～7天，平均4.5天。

1.4 临床效果评价方法

记录术前及术后每次随访时患者肩关节活动度 (Range of motion,ROM)，VAS评分，Constant肩关节功能评分，ROWE肩关节功能评分，对比术前术后功能恢复情况，并摄片及三维CT复查。所有记录由经过专业训练的的同一评估者盲评。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前、术后观察指标的比较采用配对 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例患者均获得随访，随访时间2.8～4.5年，平均3.5年。经随访，术后关节活动度均有改善，VAS评分从术前7.3±1.4 下降到 1.4±0.7，明显缓解（=6.332，＜0.01），Constant评分由术前42.1±4.9，到术后89.8±5.4，有明显改善（=5.827，＜0.01）；ROWE评分由术前66.1±11.6，改善为 91.7±3.6（ =8.305，＜0.01）（见表1）。术后患者无异常情况或并发症发生，术后X线片及三维CT显示骨折无移位，愈合良好（见图3）。

表1，术前、术后末次随访时的肩关节的情况（）

表1，术前、术后末次随访时的肩关节的情况（）

术前术后随访T值VAS评分 Constant评分 ROWE评分7.3±1.4 42.1±4.9 66.1±11.6 167.7± 5.9° 156.3±6.4° 54.8± 6.2° 48.2±6.5° 1.4±0.7 89.8±5.4 91.7±3.6 15.546 17.273 14.463 11.251 6.332 5.827 8.305 0.000 0.000 0.000 0.000 ROM前屈 外展 内旋 外旋45.2±10.7° 51.5±9.4° 13.4±10.3° 3.7±2.9°值＜0.01＜0.01＜0.01

图3，A术后肩关节正位片骨折无明显移位；B，C术后三维：骨折对位良好，愈合，关节面平整。

3 讨论

肩关节盂骨折在临床上并不多见，占肩胛骨骨折的1/10，全身骨折7/10000，以盂缘骨折和撕脱性骨折最为常见。盂缘骨折主要是由于外伤导致肱骨头对肩盂的侧方撞击所致，骨块较大，有别于撕脱性骨折。对于骨折块较小且移位不大的肩盂骨折，采用保守治疗多能取得良好的效果[4,5]。由于盂肱下韧带复合体的牵拉作用，大多数骨折是移位的，对于出现盂肱关节不稳，肱骨头处于脱位或半脱位状态，前方骨折块＞20%关节面，或者骨折间隙＞4 mm、台阶＞4 mm，这些情况需要手术干预[3]。手术的目的是为了恢复关节面的平整性和完整性，防止创伤性关节炎和慢性不稳的发生。传统切开手术容易导致二次损伤，如三角肌、肩胛下肌损伤等，且因为视野受限，导致复位不佳，容易出现创伤性关节炎，对于较小骨折块，复位固定困难。相对于切开手术而言，微创关节镜手术治疗盂缘骨折，直视下操作，可避免三角肌和肩胛下肌再损伤，并达到解剖复位，恢复肩盂的平整性，通过锚钉或螺钉的牢固固定骨折，同时还可以处理合并损伤如肩袖损伤、SLAP损伤等，减少并发症的发生[6]。

对于骨折的固定，一般采用螺钉或锚钉固定的方式。Maier等[7]报道17例关节盂骨折患者，采用可吸收钉固定，随访6年，临床疗效满意。对于小的或粉碎类型的盂缘骨折，采用螺钉挤压过程中容易导致骨折块劈裂，出现固定困难或无法固定。Tauber[8]建议采用螺钉治疗关节盂前缘骨折仅适用于大的骨折块，并采用2枚螺钉固定，可获得坚强的固定效果。亦有临床报道，应用螺钉治疗关节盂缘骨折，出现撞击或螺钉松动等并发症[9]。

锚钉固定被广泛地应用于肌腱的损伤及止点撕脱骨折，Kim等[10]报道了螺钉及锚钉结合固定肩关节盂前缘骨折的病例，临床疗效满意。双排锚钉缝合技术被广泛地应用于肩袖的缝合修复，能增加有效接触面积，分散应力，促进肩袖愈合，疗效满意[11]。Driscoll等[12]将双排锚钉技术应用于关节盂唇的撕脱骨折，取得良好的临床疗效。本临床研究利用这项技术在关节镜下对于关节盂前缘骨折进行复位，对于小块撕脱骨折，操作类似于关节盂唇修补术，相对比较简单。对于大块的关节盂前下缘骨折，操作上比较困难，需要娴熟的关节镜操作技巧。内排锚钉置入于关节盂骨折的外下缘，可先将骨块挡开下压后显露关节盂骨折缘，置入内排锚钉，因骨块遮挡，锚钉缝线穿出较困难，必要时可采用“5”点钟辅助入路，将线从关节囊穿出。采用双排锚钉进行固定盂缘骨折的优点在于：解剖复位；双排锚钉固定，分散应力；利用外排锚钉挤压，调节缝线张力，固定牢靠；无需打结，避免线结在关节内摩擦，减少关节软骨磨损。从而达到满意的临床效果。

关节镜下治疗关节盂前缘骨折可达到解剖复位，损伤小，利用双排锚钉技术，可调节缝线张力，固定牢靠，获得满意的临床效果。本研究为回顾性研究，由于发病率较低，样本数偏小，较队列研究容易产生一定偏倚，还需进一步行大样本、前瞻队列研究。

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