综合护理干预对重症肝炎患者预后和生存质量的影响

张红霞，刘 莲，崔书彦，冯翠玲，吴惠萍

(河北省石家庄市第五医院，河北 石家庄 050021)

重症肝炎是由大量肝细胞坏死或功能障碍而发生的严重肝功能不全，病情进展快，预后差，病死率达70%[1]。该病临床表现为极度的乏力，消化道症状严重，神经、精神症状明显，有出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度<40%，黄疸持续进行性加深，可出现肝臭、肝肾综合征等[2]。而并发症的发生与肝功能损害的严重程度呈正相关[3]，国内有文献报道，重症肝炎随并发症的增加，病死率随之上升[4]，而在有严重基础疾病、使用激素及抗生素的情况下,可以引起局部或全身性真菌感染[5]。迄今对重型肝炎无特效药治疗，主要是对症支持治疗，因此，及时针对性的综合护理干预对重型肝炎患者的救治和预后至关重要，笔者对重症肝炎患者给予综合护理干预，提高了患者的生命质量，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年4月—2015年5月在石家庄市第五医院感染科住院治疗的106例慢性重型肝炎早中期患者作为研究对象，慢性重症肝炎的诊断均参照第十次全国病毒性肝炎学术会议修订的病毒性肝炎防治方案，均无精神疾病史。其中对照组46例,男38例,女8例；年龄(44.56±15.14)岁。干预组60例,男48例,女12例；年龄(46.38±12.32)岁。2组年龄、性别、病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组给予消化道护理常规护理，患者卧床休息，保持病房整洁、安静及室内温、湿度适宜的休息环境。做好基础护理、健康教育、遵医嘱正确给药等；必要时给予心理指导。干预组患者在采用常规护理基础上，针对影响患者预后和生存质量的主要因素，对患者进行个性化综合护理干预，包括认知干预、心理干预、营养干预、并发症的干预等。

1.2.1认知干预 通过讲述、图片宣传、多媒体放映等健康教育讲座的方式为患者及家属提供正确及时的医学信息，包括疾病传播途径、消毒隔离、卧床休息的目的、药物治疗方案及不良反应、正确饮食的重要性等内容。同时结合患者不同文化程度与接受能力，采取不同的指导方法，提高患者治疗与护理的依从性和认识，积极配合医疗护理对疾病转归的重要性，从而树立起治愈的信心。

1.2.2心理干预 多数重型肝炎患者由于病情重、并发症多，预后不佳，患者心理压力大、情绪低落、焦虑等，病情加重时甚至有极度恐惧心理[6]。因此首先帮助患者转变对疾病的态度，通过评估患者的状况，个体谈话、耐心讲解等多次沟通的方式逐步解决患者已经存在或者潜在的心理问题，缓解他们的心理压力，保持稳定的心理情绪，建立战胜疾病的自信心，进而积极主动配合治疗护理。其次指导患者心理放松：采用渐进性肌肉放松、深呼吸、指导性松弛想象等，以此达到心理平衡，减轻患者的精神压力和缓解紧张情绪。

1.2.3营养干预 重型肝炎阻碍肝脏合成及消化液的分泌，从而导致消化功能明显下降，静脉营养难以满足人体多种营养物质的需要，从而导致营养物质供给不足，组织修复困难、免疫力下降，导致病情加重[7]，因此肠内营养很关键。重症肝炎患者的饮食以天然食品为主，天然食品营养吸收好，不仅能促进肝细胞的再生与修复，同时又不加重肝脏负担。饮食应以适量的蛋白质、糖和丰富的维生素为主，急性期宜进食清淡、易消化、富含维生素的流食为主，限制脂肪摄入量。食欲好转后逐渐增加饮食，少量多餐，避免暴饮暴食；以植物蛋白为主，避免辛辣刺激、坚硬、粗糙、油炸、黏度高及豆类等不好消化的食物，减少对消化道黏膜的刺激和氨的来源，消除或减轻机体中毒症状[8]。肠内营养可起到维持肠黏膜屏障、调节机体免疫功能的作用，从而防止全身性感染等并发症发生[9]。

1.2.4并发症的护理 生命体征是机体内在活动的一种客观反应，在生命体征测量过程中，可及早发现重型肝炎先兆。如重症肝炎患者体温逐渐并持续升高，提示有继发感染的存在；呼吸节律异常提示脑水肿、消化道出血、肝性脑病；呼吸气味异见于肝坏死、肝昏迷；血压、脉搏的变化提示出血的可能；利尿剂排尿无效，提示并发肝肾综合征并大出血和休克先兆。出现并发症先兆时需要向医生及时报告。要定时测量腹围、 体质量，准确记录24 h出入量，不能一次性大量放腹水和利尿过度,防止低血钾、电解质紊乱等,对肾功能要定时检查,严格控制钠盐的摄入,以减少钠水潴留。定期检查PTA，目前PTA检测是评价肝病患者或病情变化的最佳指标[10]。

1.2.5保持口腔清洁 有针对性地给予口腔护理，保持口腔清洁,防止细菌真菌感染；对于神志不清或身体虚弱的患者及时清除口腔和鼻腔的分泌物；每日连续动态观察口腔黏膜情况并做好记录。由于患者免疫功能低下，长期卧床及进食减少易导致口腔内细菌、真菌繁殖，极易引起内源性感染疾病[11]。口腔感染后,极易蔓延、易位至消化道和呼吸道,引起深部感染,播散至全身各部位[12]。应密切观察口腔黏膜的早期变化，及时采取对应措施,可降低口腔溃疡及口腔真菌感染的发生率。

1.3观察项目 ①食欲状态评估：自拟3种食欲状态标准，分别为食欲减退(指治疗前后食量较食欲正常时减少20%以上或从想进食到不思进食)、食欲改善(指食欲减退患者治疗中食量增加20%以上或从不思进食到想进食)、食欲正常(指患者人院时食量在未病时食量上或下浮动20%以内)。②并发症观察：主要包括肝性脑病(HE)、肝肾综合征(HRS)、水电解质紊乱等。③口腔黏膜情况：2组患者口腔护理后咽拭子取咽部分泌物作细菌真菌培养，观察口腔感染情况。④临床症状评分情况：对2组患者干预前后腹痛、腹胀、纳差情况进行评分。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验；计数资料采用2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者干预2周后食欲情况比较 干预组患者食欲改善情况优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预后食欲情况结果比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组患者干预前后并发症情况比较 干预组肝性脑病、肝肾综合征、循环功能障碍、呼吸功能障碍发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组患者干预前后口腔黏膜情况比较 干预组患者出院时口腔黏膜涂片全部阴性，涂片结果明显优于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2组患者口腔护理后咽拭子及涂片结果比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组患者干预前后临床症状改善情况比较 2组干预后临床症状评分均明显降低(P均<0.05)，且干预组症状评分明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

肝脏是机体的重要免疫器官，既有多种生物合成作用，又有其他器官不可替代的解毒作用，而各种原因引起重症肝炎常由于肝细胞变性、肿胀、坏死而导致肝功能衰竭[13]。重型肝炎并发感染亦导致肝衰竭及多脏器功能衰竭[14]，故积极预防重症肝炎的各种并发症是抢救重症肝炎成功与否的关键。提高重型肝炎患者对健康知识的认知程度及依从性是减少并发症的有效途径，临床护理人员针对患者的疾病具体情况制定有效的护理干预方案，可降低并发症的发生率，减少不良反应的发生，提高存活率[15]。

表4 2组干预前后临床症状评分比较分)

注：①与干预前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3.1认知干预 通过交流获悉患者对重型肝炎病理知识的知晓程度，从而针对性地提高患者对重型肝炎的认知水平。根据患者学历、职业、性别及年龄等划分个体宣教，专人护理，密切关注患者的思维、活动及情绪变化，及早发现负面情绪并采取应对措施有利于辅助控制患者身心症状，帮助患者正确认识自身疾病，树立治疗信心，为病情的顺利康复创造有利条件。

3.2及早综合营养支持 慢性重症肝炎患者食欲差，膳食摄入不足致其营养不良及代谢紊乱，医护人员除加强重型肝炎患者早、中、晚分期治疗饮食的要求外,还应注意及时指导加餐的重要性。肝功能不全时，防止摄入过多蛋白质加重肝脏的负担。科学合理的安排饮食，对促进肝细胞的修复，改善肝功能，缓解临床症状，提高药物疗效及缩短病程促进康复亦具有现实意义[16]。本研究中干预后患者的食欲明显改善，总有效率由未实施干预的60.87%，提高到干预后的95.0%。

3.3口腔干预的重要性 重症肝炎患者由于存在营养不良、贫血、低蛋白血症等相关情况，机体免疫功能低下,同时食欲差、 饮水少，部分患者应用广谱抗生素或激素等干扰到口腔正常菌群的平衡状态,机会致病菌增多,引起内源性感染疾病[17]。而口腔作为一个特殊开放性环境, 其条件适于大量菌群生长繁殖，故而密切观察口腔黏膜变化的情况，及时选择正确口腔护理液进行口腔干预,尤为重要，不仅可避免全身用药时增加肝脏负担, 同时从预防角度控制感染源,降低深部真菌感染发生率。本研究干预组给予针对性口腔护理液后其咽拭子涂片结果优于对照组。

总之，重症肝炎患者发病急，病情凶险且并发症多，病死率高，在临床上治疗比较困难。因此，在采取有效的治疗措施的同时，通过耐心、细致、科学实施综合护理干预措施，能够有效改善患者食欲，从而提高机体耐受能力，降低患者口腔真菌感染率，降低并发症发生率，对促进患者康复，最大限度提高患者生命质量及救治成功率有显著作用。

[参考文献]

[1] 时艳丽. 重症肝炎的临床观察与护理[J]. 中国现代药物应用，2013，7(6)：102-103

[2] 杨绍基，任红. 传染病学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008：36

[3] 黄凯，梅寒，杨先春. 重症肝炎总胆红素水平、凝血酶原时间、并发症与预后的临床分析[J]. 中国现代医学杂志,2007,17(10):1268-1269

[4] Xing HQ，Li BS，Xin SJ，et al. Prevention an treatment of severe hepatitis patients complications caused by Lss[J]. China J Modern Med，2002，12(1)：16-19

[5] 王慧芬,张战红,张伟,等. 重型病毒性肝炎医院真菌感染37例分析[J]. 中华医院感染学杂志,2000,10(1):31-32

[6] 曹翠莲. 重症肝炎患者心理分析与护理[J]. 中外医疗，2010，9(13)：172

[7] 傅遵家，徐肖丁，万喜英. 食欲与重型肝炎预后关系探讨[J]. 九江医学，2009，24(2)：15-17

[8] 杜淑敏. 重症肝炎并发症的预防及护理[J]. 北方药学，2014，11(2)：183

[9] 徐玉英，陈倩. 危重症患者肠内与肠外营养支持疗效比较[J]. 中国基层医药，2012，19(14)：2145-2146

[10] 李琴，贾继东，王宝恩. 凝血酶原时间及凝血因子在肝病中的应用[J]. 中华肝脏病杂志，2004，12(12)：767

[11] 田瑜. 中心静脉导管胸腔内留置治疗结核性胸膜炎的护理[C]. 中华医学会结核病分会2013年学术大会论文集，2013:164-165

[12] 兰云,韩霜,程勇前,等. 46例重型肝炎合并口腔真菌感染的护理[J]. 中华医院感染学杂志,2004,14(3):307-308

[13] 赵致广，顾烦权，冯志华，等. 慢性重症肝炎血浆置换治疗后肝脏生化功能的变化[J]. 中国血液流变学杂志，2004，14(1)：108

[14] 曹莉,盖鸿艳. 124例重型肝炎并发感染患者转归的临床分析[J]. 齐哈尔医学院学报,2005, 26(4):395

[15] 李燕. 护理干预措施对重症肝炎的意义[J]. 贵阳中医学院报，2013,35(1):198-199

[16] 张爱珍. 临床营养学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002:282

[17] 李萌萌,李荣华,殷恺,等. 肝移植术后早期口腔并发症及深部真菌感染的预防[J]. 天津医药,2011,39(6)：511-513