清胃散火汤辅助Vitapex糊剂根管充填治疗牙周-牙髓联合病变疗效及对PAI、PPD、CAL和炎性因子的影响

侯 佳,杨建新

(苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

牙周-牙髓联合病变是临床常见口腔疾病，常发生于牙周炎晚期，其临床表现多样化，病变范围较为广泛，累及牙周、牙髓和根尖周组织，治疗棘手[1]。目前，临床治疗牙周-牙髓联合病变多以牙周治疗和根管治疗为主，但难以将牙周袋和根管内的细菌或毒素彻底清除，治疗效果并不理想[2]。研究发现，中西医结合治疗本病能相辅相成，扬长避短，显著提高治疗效果[3]。2014年9月—2017年3月,笔者观察了清胃散火汤辅助Vitapex糊剂根管充填治疗牙周-牙髓联合病变疗效及对根尖周指数(PAI)、牙周探诊深度(PPD)、临床附着水平(CAL)和炎性因子的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院诊治的104例牙周-牙髓联合病变患者为研究对象，均符合《牙周病、牙髓病联合病变的诊断及治疗分析》[4]中相关诊断标准：临床表现出牙龈溢脓、红肿，探之出血，伴有咬无力或咬痛，牙周袋>5 mm，龈上、下牙结石Ⅰ～Ⅲ度；X射线片表明牙齿根尖区低密度影像，部分患牙牙冠松动、龋坏，并伴有自发痛史，牙槽根尖分叉部分或嵴顶伴有不同程度的吸收。中医辨证分型符合《实用中医口腔病学》[5]中胃火上蒸型，症状：牙龈红肿出血，自觉牙痛，在遇到冷刺激或咀嚼时加重疼痛，且疼痛感可放射至颞部，牙齿松动，牙周溢脓，伴有口臭，大便干，小便黄；舌脉：舌红苔黄，脉滑数或洪数。患者年龄18～65岁；至少1年未接受过牙周治疗，近3个月内未使用过抗生素；牙齿松动度为Ⅰ～Ⅱ度；无全身系统性疾病；均自愿签署知情同意书。排除存在重度病变需要拔除或手术治疗者；对本研究所用药物过敏者；根管产生变异或钙化等不能应用根管治疗者；伴有其他典型恶病质及重大疾病者；妊娠或哺乳期妇女；伴有重症甲状腺病、肾功能损害者；免疫功能严重受损者。随机将104例牙周-牙髓联合病变患者分为2组：对照组52例，男29例，女23例；年龄19～65(36.48±6.37)岁；患牙73颗，包含前牙28颗，后牙45颗；病变分级：Ⅰ级33颗，Ⅱ级26颗，Ⅲ级14颗。研究组52例，男31例，女21例；年龄18～64(35.86±6.44)岁；患牙71颗，包含前牙25颗，后牙46颗；病变分级：Ⅰ级32颗，Ⅱ级24颗，Ⅲ级15颗。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均拍摄X射线片，检查并记录牙周破坏程度、范围以及根尖周具体情况，行牙周基础治疗：龈上洁治、龈下刮治，口腔卫生指导，用3%过氧化氢溶液与0.9%氯化钠溶液反复交替冲洗牙周袋。对照组在此基础上给予Vitapex糊剂根管充填治疗。先行根管预备：常规开髓、拔髓、扩根、超声波冲洗根管封捻，换药直至症状基本消失，根管内干燥，没有异味或渗出。再行根管充填：应用注射器将Vitapex糊剂注入根管内，使整个根管能被糊剂彻底充满，并适当超填，牙胶尖暂封。8周后将根管内部糊剂取出，进行树脂永久性根管充填。治疗期间注意保持口腔卫生，并配合叩齿锻炼。研究组在对照组治疗基础上给予清胃散火汤治疗，处方：生地黄5 g、升麻5 g、知母5 g、玄参5 g、葛根3 g、石膏3 g、栀子3 g、地骨皮3 g、黄芩3 g、黄连3 g、桔梗3 g、连翘3 g、甘草3 g、薄荷2 g，1剂/d,水煎每天早晚各服1次，持续治疗8周。

1.3观察指标 ①临床疗效：依据《牙周病学》[6]中相关标准评估2组治疗后临床疗效。显效：炎症与自觉症状基本消失，牙龈出血、红肿消失，牙周袋恢复正常，牙齿咀嚼功能正常；有效：炎症好转，自觉症状明显减轻，牙龈出血、红肿缓解，牙周袋变浅，牙齿咀嚼功能改善；无效：上述症状与体征未见好转，甚至恶化。总有效=显效+有效。②相关牙周指数：记录2组治疗前后相关牙周指数变化情况，包括PAI、PPD和CAL。③炎性因子水平：2组治疗前后采集清晨空腹外周血3 mL，室温静置后以3 000 r/min速度离心处理10 min，分离出血清样本，应用酶联免疫吸附法检测血清炎性因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-1β(IL-1β)水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后相关牙周指数比较 治疗前，2组PAI、PPD和CAL水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组PAI、PPD和CAL水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，2组血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后相关牙周指数比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

表3 2组治疗前后炎性因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

牙周炎和牙髓炎的发病因素和病理改变虽不完全相同，但两者都是混合性细菌感染，且两者感染和病变过程均能通过牙周和牙髓之间的交通途径(根尖孔、根管侧支和牙本质小管等)而相互影响和扩散，形成牙周-牙髓联合病变[7]。牙周-牙髓联合病变存在牙髓钙化、牙龈退缩、牙周袋形成、牙槽骨吸收、附着丧失和慢性炎症等组织病理学变化，故本研究选取PAI、PPD和CAL作为观察指标，能客观地反映本病中牙周和牙髓组织损害和修复状况[8]。研究发现，炎性反应是牙周-牙髓联合病变的关键因素，机体受到致病菌细胞中的脂多糖刺激，合成释放多种炎性因子，致使牙齿支持组织遭到破坏，引发一系列病理改变[9]。牙周-牙髓联合病变患者血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平显著高于正常情况，且与牙周和牙髓组织破坏程度呈正相关，可作为诊断和检测牙周-牙髓联合病变炎症状态的敏感性标记物[10]。Vitapex糊剂是新型根管填充剂，其主要成分为聚硅氧烷油、氢氧化钙和碘仿，其中聚硅氧烷油是高级润滑油，能增强Vitapex糊剂的流动性和可吸收性；氢氧化钙具有强碱性可有效清除根尖周炎和牙周炎症所形成的酸性物质，使根尖周肉芽组织纤维化，有利于牙槽骨再生；碘仿能发挥防腐、消毒、减少渗出、除臭作用，可以促进炎症病灶的吸收，并诱导牙周组织再生修复[11]。采用注射方式进行Vitapex糊剂根管充填治疗，操作简单方便，适当超填能加大根管充填压力，使Vitapex糊剂与根管必紧密贴合，并使用牙胶尖暂封以防止发生微渗漏，有利于牙周和牙髓组织愈合[12]。

根据牙周-牙髓联合病变临床症状可将其归属于祖国医学“牙宣”“齿挺”“齿蛆”等范畴，《血证论·齿衄》载：“牙床尤为胃经脉络所绕，故凡衄血，皆是胃火上炎，血随火动，治法以清理胃火为主”，强调胃火炙盛与本病发生密切相关，并以清热泻火为基本治法。现代中医认为本病多由于饮食不节、外邪六淫等为诱因，正虚邪入，造成胃肠功能失常，胃火炽盛，致使湿热与浊气循经上攻，阻滞于牙床肌肉间而引发诸症[13]。本病病机关键在于胃火上蒸，故在临床治疗中应以清热泻火、消肿止痛为基本治疗原则。本研究所用清胃散火汤方中生地黄滋阴清热、凉血补血；升麻清热解毒、升阳举陷；知母清热泻火、滋阴润燥；玄参清热凉血、解毒散结、滋阴降火；葛根生津止渴、解肌退热；石膏清热泻火、除烦止渴；栀子清热利湿、泻火除烦、凉血解毒；地骨皮清肺降火、凉血除蒸；黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒；桔梗宣肺、祛痰；连翘清热解毒、散结消肿；薄荷清利头目、疏肝行气；甘草清热解毒、调和诸药；诸药合用，共奏清热散结、凉血泻火之功效[14]。现代药理研究表明，地黄中所含多糖、低聚糖、氨基酸和环烯醚萜苷等活性成分不仅能保护胃黏膜，还具有抗炎、促进造血和促进血管内皮细胞增殖等作用[15]；玄参中所含环烯醚萜甙类成分具有较抗炎活性，此外还能增强机体免疫功能，发挥抗氧化等功效[16]；黄芩中主要活性成分为黄酮及其苷、萜类和微量元素等，不仅对牙龈类杆菌、核梭形杆菌、中间普氏菌等多种牙周可疑致病菌具有抑制作用，还能减轻牙龈和牙周的炎性渗出，明显促进牙龈成纤维细胞增殖[17]。

本研究结果显示，治疗后研究组临床治疗总有效率显著高于对照组，PAI、PPD、CAL和血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均显著低于对照组。提示清胃散火汤辅助Vitapex糊剂根管充填治疗牙周-牙髓联合病变能明显提高临床治疗总有效率，改善相关牙周指数，降低炎性因子水平。

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