附子理中汤合四神丸治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征疗效及对直肠黏膜蛋白酶激活受体的影响

侯建媛

(山东省青岛圣德脑血管病医院,山东 青岛 266100)

肠易激综合征是消化系统常见病与多发病，可分为腹泻型、便秘型、混合型及不确定型，其中腹泻型所占比例可达60%～65%[1]。腹泻型肠易激综合征患者以腹痛、腹胀、大便性状和排便习惯改变为主要临床特征，如不及时治疗可诱发精神系统疾病，严重影响日常生活质量[2]。对于腹泻型肠易激综合征患者目前医学界尚无特效治疗方案，多通过调节胃肠道动力进行对症干预，尽管可部分改善临床症状，但停药后极易复发，长期使用不良反应亦较为明显[3]。中医药从整体观角度辨证治疗腹泻型肠易激综合征，在提高生活质量和避免远期复发方面优势明显，其治疗效果已获得国内外学者认可[4]。2014年1月—2016年5月，笔者观察了附子理中汤合四神丸治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征疗效及对直肠黏膜蛋白酶激活受体(PAR)的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 经医院伦理委员会批准，选取我院上述时期收治的脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者100例，均符合《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》[5]及《肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案)》[6]中相关诊断标准，年龄40～65岁，病程≤4年，且患者及家属均知情同意。排除入组前2个月应用研究相关药物者，肠道器质性疾病者，恶性肿瘤者，精神系统疾病者，肝肾功能障碍者，药物过敏及临床资料不全者。将患者随机分为2组：对照组50例，男32例，女18例；年龄47～62(55.58±6.90)岁；病程1～4(2.37±0.70)年。观察组50例，男30例，女20例；年龄45～63(55.71±6.95)岁；病程0.5～4(2.30±0.67)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予马来酸曲美布汀 (山西振东安特生物制药有限公司，国药准字H20040713，规格：100 mg)口服，200 mg/次，3次/d；观察组则在对照组治疗基础上加用附子理中汤合四神丸治疗，组方：党参20 g、山药20 g、白术15 g、茯苓15 g、五味子15 g、补骨脂15 g、附子10 g、干姜10 g、肉豆蔻10 g及吴茱萸10 g，每天1剂，早晚分服。2组治疗时间均为8周。

1.3观察指标 ①主要症状积分：依据《中医病证诊断疗效标准》[7]对腹部冷痛、晨起泄泻、腰膝酸软、体寒肢冷及食欲不振进行计算，分值越低提示症状越轻微。②排便情况：依据IBS大便性状问卷[8]对大便性状进行评分，计算每天排便次数及10 d内排便急迫时间。③日常生活质量：依据IBS生活质量问卷[8]对精神状态、饮食影响、睡眠状况、日常活动、精力改变及工作影响进行评分，分值越高提示生活质量越佳。④PAR2和PAR4表达水平：结肠镜下取患者直肠黏膜，采用western印迹法检测PAR2和PAR4表达水平。⑤临床疗效：治疗结束后评定疗效。显效：腹痛及其他症状明显减轻或消失，大便次数恢复正常；有效：腹痛及其他症状有所减轻，大便次数减少但未达正常；无效：腹痛及其他症状未见减轻或加重。⑥复发情况：记录患者治疗后3个月和6个月复发例数。

1.4统计学方法 选择SPSS 20.0软件进行数据处理；计量资料采用t检验，计数资料采用2检验；检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.12组治疗前后主要症状积分比较 治疗后2组腹部冷痛、晨起泄泻、腰膝酸软、体寒肢冷及食欲不振积分均显著降低(P均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后大便性状评分及每天排便次数、10 d内排便急迫时间比较 治疗后2组大便性状评分、每天排便次数及10 d内排便急迫时间均显著减少(P均<0.05)，且观察组显著少于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后主要症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后大便性状评分及每天排便次数、10 d内排便急迫时间比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后IBS生活质量问卷评分比较 治疗后2组精神状态、饮食影响、睡眠状况、日常活动、精力改变及工作影响评分均显著提高(P均<0.05)；且观察组显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗前后直肠黏膜组织中PAR2和PAR4表达水平比较 治疗后2组PAR2和PAR4相对灰度值均显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.52组临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

2.62组复发情况比较 观察组随访3个月和6个月复发率分别为31.91%(15/47)和44.68%(21/47)，对照组分别为55.56%(20/36)和77.78%(28/36)，观察组随访3个月和6个月复发率均显著低于对照组(P均<0.05)。

表3 2组治疗前后IBS生活质量问卷评分比较分)

续表

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后直肠黏膜组织中PAR2和PAR4相对灰度值比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

目前医学界对于腹泻型肠易激综合征发病机制尚未完全阐明，大部分学者认为胃肠动力功能紊乱、炎症免疫刺激及脑-肠轴改变在其病情发生发展过程中发挥着重要作用[9]。胃肠动力和内脏敏感性异常是腹泻型肠易激综合征发病关键病理生理基础[10]。其中PAR2和PAR4均属于G蛋白耦联受体，广泛参与到胃肠感觉运动调节和肠黏膜炎症反应控制过程中，是影响功能性消化道疾病功能关键受体之一，肠道上皮细胞PAR2 激活后可引起肠黏膜水分分泌增加，通透性和敏感性提高，进而导致腹泻发生[11]；而活化PAR4则能够通过上调乙酰胆碱分泌量，促进速激肽合成，提高肠道平滑肌紧张状态，从而导致肠道损伤和动力失调症状加重；此外PAR4可促进肠道炎性递质释放和细胞因子合成[12]。

马来酸曲美布汀可对胃肠道动力功能进行双向调节，抑制消化系统传入神经兴奋性，在改善腹泻、腹痛及食欲不振等相关症状方面效果良好，但单纯给予马来酸曲美布汀无法有效延缓病情进展，其远期复发率为50%～90%[13]。中医学将腹泻型肠易激综合征归于“腹痛”“泄泻”范畴，认为脾胃虚弱，气机失畅，久之则脾肾亏虚，阳气损耗则发为本病[14]。《素问》曰“脾胃属土，惟火能生”，脾胃运化赖于肾阳，亏虚则运化不畅，日久伤及脾阳，亦进一步加重肾阳不足[15]；治当以温肾助阳、温肾健脾为主。本研究所用组方中，党参大补元气，山药健脾止泻，白术利水渗湿，茯苓燥湿利水，五味子滋肾生津，补骨脂温肾暖脾，附子通阳益肾，干姜回阳通脉，肉豆蔻温中涩肠，吴茱萸散寒温中。诸药合用可补脾肾，充阳气，固大肠。现代药理学研究显示，茯苓提取物可有效减慢胃排空速率、调节结肠非推进性运动，促进胃肠道规律蠕动恢复[16]；补骨脂能抑制肠道兴奋性，降低肠道蠕动性收缩发生频率[17]；吴茱萸可通过上调结肠黏膜VIP含量，促进胃肠道动力复常，降低内脏敏感性[18]。

本研究结果显示，2组治疗后腹部冷痛、晨起泄泻、腰膝酸软、体寒肢冷及食欲不振积分，大便性状评分、每天排便次数及10 d内排便急迫时间，PAR2及PAR4水平均显著降低，精神状态、饮食影响、睡眠状况、日常活动、精力改变及工作影响评分均显著提高，且观察组治疗后以上指标改善情况均显著优于对照组；观察组治疗总有效率显著高于对照组，随访3个月和6个月复发率显著低于对照组。提示附子理中汤合四神丸治疗脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征可有效缓解消化道症状体征，改善大便性状，提高生活质量，调节PAR2和PAR4水平，且有助于降低远期复发风险。

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