苓甘五味姜辛汤加味对小儿慢性鼻窦炎鼻黏膜纤毛传输功能及炎性因子的影响

杨 硕，洪 源，党媛媛

(河北省唐山市妇幼保健院，河北 唐山 063000)

慢性鼻窦炎为临床小儿常见病、多发病，本病以多涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失为主要临床表现，对患儿的生活和学习造成严重影响[1]。现代医学认为本病的发生主要与急性鼻窦炎反复发作、变态反应、下呼吸道炎症、免疫功能缺失等密切相关[2]。因手术治疗可能对患儿的面部骨骼发育造成影响，故临床多采用保守治疗。但现代医学采用的抗炎、祛痰等治疗方案对改善患儿症状并不理想。中医学认为本病的病机多与“寒饮内蕴”有关，可采取“温药和之”的方法进行治疗。笔者近年来采用中西医结合方法治疗小儿慢性鼻窦炎取得了理想效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2014年3月—2016年4月诊治的80例慢性鼻窦炎患儿作为研究对象，均符合儿童慢性鼻窦炎临床诊断标准[3]及中医学中“鼻渊”的“寒饮内停证”临床诊断标准[4]，主要表现为鼻塞、鼻涕量多质稀如水、头痛，或伴有咳嗽，咳痰量多，清稀色白，或喜唾涎沫，舌淡胖白滑，脉沉弦；病程≥3个月。患儿年龄4～15岁；家长知情同意并签署知情同意书。排除急性或亚急性鼻窦炎患儿；过敏性鼻炎或过敏体质患儿；鼻腔结构异常等其他因素引起类似鼻腔症状者；传染性疾病、免疫系统疾病或血液系统疾病患儿；支气管哮喘病史者。随机将患儿分为2组：治疗组40例，男24例，女16例；年龄4～12(8.05±2.12)岁；病程4～34(14.7±5.1)个月。对照组40例，男23例，女17例；年龄5～14(7.98±2.08)岁；病程5～36(14.5±5.3)个月。2组年龄、性别、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予一般治疗，包括加强营养、锻炼身体、增强体质，对于有急性发作迹象及化脓性并发症者给予阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司生产，国药准字H20010773)口服，4～7岁1包/次，8～15岁 1.5包/次，均2次/d，连服1周；鼻腔局部给予华蟾素注射液与曲安奈德注射液的混悬液(华曲滴鼻液)浸润的棉片放入下鼻道湿敷，每日1次，每次留置棉片30～40 min，连用4周；盐酸氨溴索颗粒(成都森科制药有限公司生产，国药准字H20080304)口服4周， 4～7岁7.5 mg/次，8～15岁15 mg/次，均3次/d。治疗组患儿在上述治疗基础上加用苓甘五味姜辛汤加味方治疗，组方：茯苓15 g、甘草6 g、五味子10 g、干姜10 g、细辛3 g、苍耳子10 g、辛夷10 g、白芷10 g、川芎6 g、诃子10 g，平素易患感冒、汗出较多者加黄芪、防风、白术；鼻涕较多、嗅觉减退者加穿山甲、薏苡仁、半夏、陈皮；咳嗽痰多者加半夏、厚朴、杏仁、紫菀；头痛甚者加藁本、蔓荆子；乏力气短者加黄芪、党参；寒饮化热者加黄芩、金银花。上述药物根据患儿年龄适当增减剂量，1剂/d，水煎分早晚2次服，连服4周。

1.3观察指标

1.3.1鼻黏膜纤毛传输功能 于治疗前后采用糖精试验，取直径0.5 mm的糖精颗粒置于患儿下鼻甲上表面距鼻甲前端0.5 cm处，嘱患儿每隔15s吞咽1次，当其感到咽部有甜味时立即报告，记录从放置糖精颗粒到感到咽部有甜味时的时间并视为糖精受黏膜纤毛推动由前向后的移行时间，测定2组鼻黏膜纤毛输送率(MTR)和鼻黏膜纤毛清除率(MCC)[5]。

1.3.2炎性因子水平 采用酶联免疫吸附法测定2组治疗前后血清白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)水平，试剂盒由上海酶联生物有限公司提供，操作均按照使用说明书进行。

1.4疗效判定标准 参照文献[6]相关标准判定疗效。治愈：患儿临床症状、体征完全消失，鼻通气正常，鼻黏膜无充血肿胀；显效：患儿临床症状、体征明显改善，鼻通气基本正常，鼻黏膜有轻度充血肿胀；有效：患儿临床症状、体征减轻，鼻通气改善，鼻黏膜充血肿胀减轻；无效：临床症状、体征均无明显改善甚至加重。

1.5统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后鼻黏膜纤毛传输功能比较 2组治疗前MTR、MCC比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组MTR、MCC均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组较对照组升高更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后MTR、MCC比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后炎性因子水平比较 2组治疗前血清IL-2、IL-6水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组IL-2、IL-6水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组较对照组降低更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后IL-2、IL-6水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组临床疗效比较 疗程结束后，治疗组临床愈显率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

慢性鼻窦炎是鼻窦黏膜的慢性卡他性或化脓性炎症，多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，以双侧发病或多窦发病常见。小儿由于鼻腔解剖结构较浅，呼吸道感染概率较高，因此慢性鼻窦炎发生率相较成人更高[7]。慢性鼻窦炎对正在生长发育中的小儿危害更大，因呼吸不畅导致长期供氧不足，造成全身各系统发育迟缓，从而影响智力和生理发育。而长期的张口呼吸可造成患儿面部骨骼发育畸形，鼻涕回流则可能刺激胃黏膜影响食欲，造成消化不良[8]。同时，慢性鼻窦炎与分泌性中耳炎关系密切，后者可影响患儿听力发育，且可增重前者临床症状[9]。现代医学对该病的发病机制尚不完全明确，认为其与机体特异性体质有关，且只有解剖结构正常，才能达到功能正常，所以患儿鼻窦口的引流和通气畅通与否是引起鼻窦炎发生的最重要机制。临床据此多给予糖皮质激素以改善鼻腔通气和引流，外用喷剂也减轻鼻腔黏膜充血和水肿；而术治疗不利于患儿面部骨骼发育，故多不采用。

慢性鼻窦炎长期不愈可对鼻腔内纤毛运动造成影响，这与病原体持续破坏作用及鼻腔内渗透压改变有关。经研究发现，大多数慢性鼻窦炎患儿鼻窦内纤毛运动传输率均较健康者降低，临床可表现为嗅觉减退、鼻涕排出不畅等[10]。患儿免疫功能低下与慢性鼻窦炎互为因果，前期因免疫功能失调诱发反复鼻腔急性感染，后期则因病原体持续感染降低患儿免疫功能，从而造成疾病缠绵不愈。相关研究证实，IL-2、IL-6等炎性因子在慢性鼻窦炎发病过程中起着重要作用[11]，这些炎性因子可激活机体中性粒细胞和淋巴细胞，参与鼻腔黏膜炎性反应，增加黏膜毛细血管通透性，促进其他相关炎性物质的渗出，从而强化了机体局部变态反应，导致炎症逐渐形成慢性过程。

慢性鼻窦炎属于中医学“慢鼻渊”“脑漏”“控脑痧”等范畴，该病多因痰浊阻肺，肺宣降失司，水津不布，聚为痰浊，上雍窦窍而成。其成病之因或为肺经蕴热，失于清肃，邪聚窦窍，留而不去；或为脾肺气虚，清阳不升，窦窍失养，无力逐邪外出，邪滞窦窍，日久不去；或为肾阳亏虚，窦窍失于温煦；或为气血瘀阻，窦窍肌膜日渐增厚，日久不愈[12]。临床所见慢性鼻窦炎患儿多为阳虚体质，表现为面色白、乏力恶寒、手足厥冷、精神不佳，且鼻腔分泌物多稀薄如水，这与肺寒不能温化水饮有关，水津不能宣发肃降，故停聚于肺，寒饮上攻阻塞鼻窍，表现为鼻塞、流清涕、头痛等症状，治疗当温化寒饮。本研究治疗组患儿采用的苓甘五味姜辛汤加味以茯苓健脾利湿，干姜温肺化饮，五味子、诃子收肺益阴，细辛散寒逐饮，苍耳子、辛夷通利鼻窍，白芷排脓，川芎化瘀，甘草和中调和诸药。全方共奏温肺化饮、宣通鼻窍之功。现代药理学研究证实，苓甘五味姜辛汤复方中干姜能促进消化液分泌，并能扩张血管，促进血液循环，且对胃和鼻腔黏膜有温和的刺激作用，又能兴奋呼吸中枢；细辛有解热和镇痛作用，且有镇咳作用；茯苓有缓慢而持久的利尿作用，且对改善机体免疫功能有帮助；五味子有呼吸兴奋作用，也有止咳、平喘、祛痰作用，并可增强机体对非特异性刺激的防御能力；甘草可祛痰止咳。加味药物中白芷有镇痛、抗炎、抗病原微生物等多重作用，其解表散寒、祛风止痛、宣通鼻窍、消肿排脓功效与上述作用相关；苍耳子有抗炎、镇痛、抗菌、镇咳、兴奋呼吸、调节免疫、抗氧化等作用；辛夷花挥发油对过敏性鼻炎有治疗作用，可缓解局部症状，改善局部黏膜充血水肿，减少嗜酸性粒细胞和肥大细胞在炎症局部的浸润，且有利于对抗组胺引起的呼吸道黏膜血管收缩，抑制过敏反应和组胺释放，拮抗乙酰胆碱作用；川芎有抑制血小板聚集、抗血栓形成、松弛平滑肌和改善微循环等作用，这也是其活血行气、祛风止痛功效的药理学基础；诃子具有抗菌、缓解平滑肌痉挛、抑制黏膜分泌物、抗过敏及抗氧化多重效果[13-15]。

本研究结果证实，2组治疗后MTR、MCC均较治疗前明显升高，且治疗组较对照组升高更明显；2组治疗后IL-2、IL-6水平均明显降低，且治疗组较对照组降低更明显；治疗组临床愈显率明显高于对照组。表明苓甘五味姜辛汤加味联合西药治疗小儿慢性鼻窦炎疗效优于单纯应用西药治疗，有利于改善患儿鼻腔纤毛运动传输功能，促进鼻腔分泌物排出，且可显著降低相关炎性因子水平，改善机体免疫反应功能，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 李萍. 小儿慢性鼻窦炎临床分析及综合疗法的疗效观察[J]. 中国药物经济学,2017,12(7)：91-93

[2] 王芳玲，徐智广，马小允. 慢性鼻窦炎治疗研究进展[J]. 现代中西医结合杂志,2011,20(33):4321-4322

[3] 许庚，史剑波，文卫平. 儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2005,12(7)：407-409

[4] 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则·第1辑[S]. 中国医药科技出版社,1993：522-524

[5] 毛敏，张建国，陶爱林，等. 腺样体切除术对鼻腔黏膜纤毛清除功能的影响[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016,22(1):50-53

[6] 韩德民，许庚，李源. FESS-95广州标准(慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准)[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,1997，13(1):46

[7] 姚秀，范佳林，欧阳燕彩. 鼻内镜下腺样体切除术用于小儿慢性鼻窦炎临床疗效观察[J]. 现代诊断与治疗,2015，26(6):1315-1316

[8] 周兵，马晶影，黄谦，等. 少年儿童慢性鼻窦炎患者生存质量的影响因素[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(12):915-918

[9] 何清泉. 鼻内镜下腺样体切除术对儿童分泌性中耳炎临床症状及听力恢复的影响[J]. 中国临床研究,2015,28(1):87-89

[10] 张艳娥，张星星，王山苓，等. 新安鼻渊方熏蒸对慢性鼻窦炎术后鼻黏膜愈合及纤毛功能的影响[J]. 临床合理用药杂志,2016,9(13):72-73

[11] 程雷，陆汉强，朱鲁平. 变应性鼻炎与慢性鼻窦炎鼻息肉患者血清IL-2和IL-6水平的差异及其意义[C]. 中华医学会全国变态反应学术会议,2009

[12] 付艳华. 慢性鼻窦炎的辨证论治[J]. 光明中医,2015，30(12):2689-2690

[13] 李岩，李荣科，王燕，等. 苓甘五味姜辛汤对哮喘大鼠环腺苷酸、环腺苷酸依赖性蛋白激酶A及水通道蛋白5的影响[J]. 中国中医药信息杂志,2015,22(10):67-69

[14] 陈长勋. 中药药理学[M]. 2版. 上海：上海科学技术出版社,2015：157-229

[15] 周松晶，李玉玲，史佳. 加味苓甘五味姜辛汤对支气管哮喘慢性持续期痰哮证患者炎症因子的影响[J]. 中国实验方剂学杂志,2017，23(4):198-202