魏跃钢教授从补肾论治黄褐斑经验总结

卫艳 魏跃钢

[摘要]黄褐斑多见于女性，影响美观。魏跃钢教授在临床中总结经验，认为黄褐斑根本病因为肾阴阳亏损，进而波及心、肝、脾、肺四脏，故将黄褐斑分为心肾不交证，肝肾阴虚证，脾肾阳虚证，肺肾两虚证四种证型。提出黄褐斑的治疗应以补肾为根本大法，辅以活血化瘀。

[关键词]黄褐斑；辨证论治；补肾；名医经验

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）04-0118-03

Professor Wei Yuegang TreatChloasma by Tonifying the Kidney Experience Summary

WEI Yan，WEI Yue-gang

（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Chloasma is commonly seen in women and it affects the beauty.Professor Wei Yuegang has summed up his experience in clinical practice.He believes that the primarycause of chloasma isthe loss of kidney yin and Yang，then it affects the four organs of heart，liver，spleen and lung.Therefore，he divides chloasma into four kinds of syndromes：syndrome of disharmony between heart and kidney，syndrome of kidney yin deficiency，syndrome of yang deficiency of spleen and kidney，andsyndrome of deficiency of both the lung and thekidney.He suggests that the treatment of chloasma should be based on reinforcing the kidney and supplemented by promoting blood circulation to remove blood stasis.

Key words： chloasma； syndrome differentiation and treatment； tonifying kidney； experience of famous doctor

黄褐斑是面部黄褐色的色素沉着斑，边缘清晰，多对称分布于面颊部，形似蝴蝶，因此又名蝴蝶斑。斑片表面无炎症及鳞屑，患者也无其他主观不适症状。但是却在很大程度上影响美观，该病多发于女性，患者求治心切[1]。西医认为，黄褐斑主要由于多原因导致的皮肤黑色素增多，然而具体机制尚不明确[2]。多认为与内分泌激素的改变，日光照射，遗传，皮损区微生态的失衡，氧自由基的产生，滥用化妆品、药物等因素有关[3]，应用各种脱色剂，激光，冷冻，皮肤微生态制剂等治疗[4]，但是很快见效的同时存在一些副作用，且容易复发，远期疗效不满意。故中医中药治疗黄褐斑越来越受到关注[5]。

魏跃钢教授总结多年的临床经验，认为黄褐斑的治疗应从补肾，兼以活血化瘀入手。笔者有幸跟随魏跃钢教授学习，获益良多，现将其从补肾论治黄褐斑的经验介绍如下。

1 病因病机

黄褐斑在中医属“黧黑斑”、“面尘”等范畴。《灵枢》云：“视其外应，以知其内者，当以观外乎诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外。”《丹溪心法》提出“有诸内者，必形诸外”。历代医家多认为，黄褐斑虽为面部疾病，但依据中医整体观念，究其病机，与脏腑功能失调相关，其中主要与肝、脾、肾三脏相关[6]。辨证分型多为肝郁气滞证、脾虚湿瘀证、肾阴不足证等。《内科通论·医碥·卷之三·杂症·面》曰：“面上黧黑斑，水虚也，……”，《难经》云：“五脏有五色，皆见于面。”《灵枢·五阅五使》亦曰：“肾病者，颧与颜黑。”《素问·风论》认为：“肾风之状……，诊在肌上，其色黑。”《太平圣惠方·卷第七·治肾虚补肾诸方》记载：“面色黧黑，两耳虚鸣，肌骨干枯，小便滑数，诊其脉浮细而数者，是肾虚之候也。”故魏跃钢教授认为，肾为一身阴阳之根本，主藏精，主色黑，肾阳不足或肾精不足，肾色显于面则生黧黑[7]。所以黧黑斑临床表现多样，虽兼夹各脏证候，病因却以肾虚为根本。所谓牵一发而动全身，五脏之间相生相克，脏腑机能互相协调，肾虚影响波及心、肝、脾、肺四脏，而致人体阴阳失调，气血不和，气滞血瘀，不能上榮面部肌肤，而生黧黑斑。

1.1 肾与心：肾与心之间的关系常被称为“水火相济”。《千金方·卷十三·心脏方》：“夫心者火也，肾者水也，水火相济。”《慎斋遗书·卷一·阴阳脏腑》：“心肾相交，全凭升降。”心火下降于肾，可温煦肾阳，同时肾水上济于心，滋心阴，制心火。水火既济，两脏之间相互滋养又相互制约，才能保证正常的生理功能。而《外科正宗》所载：“黧黑斑者，水亏不能制火……火燥结成黑斑。”此种情况，即为肾水亏虚，不能制约心火，心火上炎，泛于面部，灼血成瘀，以致脉络受阻，发为褐斑。

1.2 肾与肝：古代医家认为黧黑斑可因肝血不足而发，如《普济方》曰：“面尘脱色，是主肝。”清代《张氏医通》曰：“面尘脱色，为肝木失荣。”而《类证治裁》曰：“夫肝主木、肾主水，凡肝阴不足，必得肾水以滋之。”两脏之间功能失调则相互影响，水涵则木荣。魏跃钢教授认为，肝血不足，责之于肾阴亏损。《医宗必读》也有记载：“然木即无虚，言补肝者，肝气不可犯，肝血自养，血不足者濡之，水之属也，壮水之源，木赖以荣。”肝藏血，肾藏精，肝肾同源于精血。肾为先天之本，肾精不足，与其同源的肝血必会亏损，面部肌肤失养，气血失和，面色无华暗淡，血虚日久，血运不畅，瘀阻脉络，形成黧黑斑。

1.3 肾与脾：肾主藏精为先天之本；脾主运化，是气血生化之源，为后天之本。脾肾两脏相互滋生。“脾阳根于肾阳”，肾阳是一身阳气之根本。肾阳的温煦作用可助脾化生精微、气血。肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，则脾失健运，气血生化不足，气血亏虚。气虚不能推动脉管中血液运行，血液瘀堵面部形成黧黑斑；血脉空虚，不能荣养颜面则生黑斑；血为气之母，血能载气，若因血虚不能载气，则气失去依附而脱失，气虚不能生血，恶性循环，加重气血亏虚，临床症状加重。

1.4 肾与肺：肾属水，肺属金，“金水相生”体现两脏之间的密切关系。《医医偶录》：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金，则长保清宁之体。”明代赵献可：“世人皆说金生水，而余独曰水生金。盖肺气夜卧则归脏于肾水之中，肾中火炎则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归，或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”《素问·经脉别论》：“肺朝百脉，输精与皮毛。”作为五脏阴阳根本，肾水对肺金也有着滋养作用，肾阴足则可润肺金。若肾阴亏损，虚火炼金，影响肺的宣发肃降功能。肺宣发功能失常，气血津液不能上布肌肤，则面容憔悴，面生黧黑；肺肃降功能失常，脏腑代谢产生的浊气不降，上扰颜面，气液运行不畅，面部肌肤失去濡养，色渐黯淡，发黄褐斑。

2 辨证论治

针对以上病因病机，魏教授提出将黄褐斑辨为四种证型：心肾不交证，肝肾阴虚证，脾肾阳虚证，肺肾两虚证。四种证型皆以肾阴虚或肾阳虚为基本病机，所以在治疗黄褐斑时，魏教授主张以补肾为根本治疗大法，兼顾心、肝、脾、肺四脏。

2.1 肾阴虚为主证：肾阴虚者，多表现为深褐色斑片，以鼻为中心对称分布在面部[8]，兼头晕目眩，耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，月经量少，目涩便干，舌红少苔、脉细数。治以补肾益精，以六味地黄丸合二至丸加减，药用：生地、熟地、淮山药、山萸肉、泽兰、泽泻、茯苓、丹参、女贞子、旱莲草、菟丝子等。方中生地、熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草滋补肾阴，泽兰、泽泻、茯苓、淮山药健脾渗湿，丹参养血活血化瘀，菟丝子补益肾阳，以于阳中求阴。若辨证属心肾不交证，可见心烦失眠，心悸不安，咽干口燥等，则加黄芩、黄连、栀子、莲子心、淡竹叶等清降心火，交通心肾；若辨证属肝肾阴虚证，可见目眩目干，神疲乏力，肢麻等，则加白芍、当归、鸡血藤、枸杞子、桑寄生、续断等滋阴补血养肝；若辨证属肺肾两虚证，可伴干咳，或少痰，口渴咽干，咽痛音哑，盗汗等，则加黄精、沙参、麦冬、玉竹等滋阴润肺，桔梗载药上行，防风、薄荷、桑白皮、麻黄宣肺，太子参、黄芪补益肺气，五味子敛肺气，滋肾阴。

2.2 肾阳虚为主证：肾阳虚者，斑色黑褐、灰暗，如煤般枯黯无泽。兼有畏寒肢冷，口淡乏味，小便清长，或尿有余沥未尽，大便稀，腰背恶寒喜暖，性欲减退，舌质淡白，苔薄白，脉沉迟。治以温肾助阳，方选右归丸加减，药用：山药、熟地、山萸肉、菟丝子、杜仲、鹿角胶、枸杞子、附子、肉桂、淫羊藿等。方中菟丝子、鹿角胶、杜仲、枸杞子、附子、肉桂、淫羊藿诸药加强温阳补肾，枸杞子配合熟地、山药、山萸肉滋阴养血，以于阴中求阳。若黄褐斑辨证为脾肾阳虚证，可见畏寒肢冷，脘腹冷痛，大便稀溏等，则需施以益气温阳健脾之品，如黄芪、党参、苍白术、苡仁、干姜等，兼有气滞，加砂仁、制香附，湿盛，加陈皮、法半夏以行气化湿等。

2.3 治斑不离活血：明代《普济方》曰：“面上黯，此由凝血在脏。”“有斑必有瘀，无瘀不成斑。”[9]《灵枢·经脉》言：“血不流，则毛色不泽，故其面黑如漆柴者”。现代医学研究也发现，黄褐斑患者的血液动力学指标多有异常，这也证实了黄褐斑的发病与血液黏度增加导致的血液瘀滞、微循环障碍有关[10]。故魏教授强调治斑不离活血，在补肾调理诸脏的同时，不忘辅以养血活血化瘀药物。以桃红四物汤为基本方，药用桃仁、红花活血化瘀，熟地、当归、芍药补肝养血，川芎行气活血，使瘀血去，新血生，气机畅。

3 典型病例

曹某，女，43岁，2017年4月15日初诊，主诉：面部褐斑10年余。现症：面部褐色斑，以颧骨部为主，褐斑局部无疼痛及瘙痒，无脱屑，日晒与情绪不佳时加重，多次行激光治疗后复发。平素易疲劳，时有头晕目眩，寐差，五心烦热，腰膝酸痛，月经量少，色淡质稀，舌红苔少，脉细数。辨证属肝肾阴虚证。治以滋补肝肾，养血化瘀。方选六味地黄丸合二至丸加减，具体用药：生熟地各15g，淮山药15g，山萸肉10g，泽兰、泽泻各10g，茯苓10g，夜交藤15g，当归15g，白芍10g，丹参15g，旱莲草15g，女贞子15g，白薇10g，菟丝子10g，炙甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂，每日2次，饭后温服。二诊：2017年4月26日，患者面部褐斑稍淡，大便偏干，考虑疗效可，而辨证仍属肝肾阴虚，故前方继服，另加制军10g通便。三诊：2017年5月10日，患者面部褐斑稍淡，大便调，去泽泻、制军，加仙灵脾10g温补肾阳，以补阳益阴。四诊：2017年5月26日，患者面部褐斑漸淡，睡眠易醒，去茯苓，加茯神10g改善睡眠。守上方随症加减2月余，2017年8月11日再次复诊，患者面部褐斑基本消退。继续守前方巩固治疗半月后停药。

按：该患者病程日久，平日比较操劳而致肝肾亏虚，治疗以滋补肝肾为主，兼顾养血化瘀。方中生熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草滋补肾阴，为该方主要用药；淮山药、泽兰、泽泻、茯苓健脾渗湿，滋养先天的同时培补后天；夜交藤、当归、白芍补血养血、柔肝敛阴；因“有斑必有瘀”，故方中酌加丹参以活血化瘀，使瘀血去新血生，从标治之；阴虚生内热，故魏教授在滋养肝肾的同时，会加入白薇以滋阴清热除烦；考虑到阴阳互根，故方中选用菟丝子补益肾阳，以于阳中求阴；炙甘草滋阴补血，调和诸药。诸药合用，使精血充沛，气血调和，斑色得除。另外在复诊时，综合患者临床症状，加减用药很重要。尽管在初诊时已进行过辨证选方，治疗大方向已定。但因疾病的发展、患者日常生活的影响以及积极的治疗，患者最初的证候也可能会发生改变，若不及时调整用药，则会影响疗效。故应密切关注患者所描述的兼夹症状。如在二诊时，患者诉便秘，给予加通便药物，使大便通调，肠腑通畅，因肺与大肠相表里，若肠腑不通，肺气肃降功能失常，浊气不降，上扰面部，则不利于黄褐斑的消退。

4 小结

魏教授认为，黄褐斑可与五脏相关，但以肾阴虚、阳虚为根本病机，肾阴阳亏虚可影响五脏功能，各脏功能失调，致使气血失和，气血瘀滞，不能荣养面部肌肤，形成黧黑斑。所以在治疗时，魏教授以补肾益精、温补肾阳为治疗根本出发点，再根据患者临床表现，将黄褐斑分为心肾不交证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证及肺肾两虚证。针对不同证型辨证施治，加减用药。考虑到“有斑必有瘀”，魏教授主张“治斑不离血”，即在补肾调理五脏的同时，酌情加入养血、活血化瘀之品，使瘀去新血生，荣养肌肤。另外，在药物治疗该病的同时，考虑到阳光照射易加重病情，嘱患者平时应注意物理防晒，必要时涂防晒霜；适当摄入富含维生素C的蔬菜水果，也可助淡化色斑；饮食不节、七情内伤、房劳过度等使气血失和，气滞血瘀，从而使面部色素沉着[11]。故魏教授常嘱患者清淡饮食，减轻精神负担，保持心情舒畅，避免疲劳，保证充足的休息与睡眠。

[参考文献]

[1]何黎.黄褐斑诊治新思路[J].皮肤病与性病，2012，34（1）：13-14.

[2]Pichaardo R，Valleyjos Q，Feldman SR，et al.The prevalence of melasma and its association with quality of life among adult male migrant latino workers[J].Int J Dermatol，2009，48（1）：22-26.

[3]吴小红，王煜明，刘瓦利，等.女性黄褐斑130例临床资料分析[J].中国皮肤性病学杂志，2011，25（11）：863-864，873.

[4]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2009：725-729.

[5]馮薇，王长华.中医辨证治疗伴月经不调黄褐斑38例疗效观察[J].河北中医，2012，34 （2）：195-196.

[6]王超，陈会.知名中医治疗黄褐斑经验选介[J].山西中医，2012，（28）5：9-11.

[7]杜长明.艾儒棣论治黄褐斑的经验[J].江苏中医药，2011，43（12）：13-14.

[8]梁洁，杨慧兰，刘仲荣.常见色素增加性皮肤病的中医诊治[J].中国美容医学，2008，17（2）：282-284.

[9]张大维，李利.黄褐斑病因研究进展[J].现代临床医学，2007，33（2）：227-229.

[10]张素洁.中医辨证分析治疗黄褐斑与血液流变学关系的研究与分析[J].中国中医基础学杂志，1998，4（11）：35-37.

[11]黄冠宇，王旭.黄褐斑中医药临床研究述评[J].中医药学刊，2006，24（7）：1289-1290.