富血小板血浆联合清创术治疗难愈性创面的疗效观察

陈健 谢包根 黄永新 黄秀萍 翁明生 林季镶 徐志雄 党建

[摘要]目的：观察富血小板血浆联合清创术治疗难愈性创面的疗效和特点。方法：选择2015年5月-2018年1月67例难愈性创面患者为研究对象，随机分成2组，其中观察组37例，对照组30例。全部病例均给予手术彻底清创，对照组术后常规换药，观察组在常规处理基础上行自体PRP创口内注射。结果：观察组患者VAS和VSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后1个月创面愈合率明显高于对照组，完全愈合时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未出现明显不良反应。结论：应用富血小板血浆联合清创术治疗难愈性创面疗效确切，大幅度缩短了恢复疗程，降低了手术创伤，无明显不良反应，而且降低了治疗成本。

[关键词]难愈性创面；富血小板血浆；清创术；微创；自体

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）04-0011-04

Effect of the Platelet Rich Plasma Combined with Debridement in the Treatment of Refractory Wounds

CHEN Jian，XIE Bao-gen，HUANG Yong-xin，HUANG Xiu-ping，WENG Ming-sheng，LIN Ji-xiang，

XU Zhi-xiong，DANG Jian

（Department of Burns and Plastic Surgery，the First Hospital of Putian City，Putian 351100，Fujian，China）

Abstract： Objective To observe the effect of platelet rich plasma combined with debridement surgery in the treatment of refractory wounds. Methods 67 cases of wound patients treated in our hospital as the research object， randomly divided into two groups. 37 cases in the observation group， 30 cases in the control group. All cases were treated by thorough debridement， removal of necrotic and unhealthy granulation tissue. The control group was routinely changed after operation， and the observation group was treated by autologous PRP internal injection on the basis of routine treatment. Results The scores of VAS and VSS in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The wound healing rate of the observation group was significantly higher than that of the control group at 1 month after treatment， and the total healing time was less than that of the control group（P<0.05）. There was no obvious adverse reaction in the two groups of patients. Conclusion Platelet rich plasma combined with debridement effect in treatment of refractory wounds exactly， greatly shorten the course of treatment， reduce the surgical trauma， and no obvious adverse reactions， but also reduce the cost of treatment.

Key words： refractory wound； platelet rich plasma； debridement； minimally invasive； autologous

難愈性创面，亦称难治性创面，通常定义为由各种原因引起的，经正规治疗超过4周未愈合或没有愈合趋势的创面[1]。富血小板血浆（Platelet rich plasma， PRP）是新鲜全血经离心后提取的血小板含量丰富的血浆，富含各类细胞因子，包括血小板源性生长因子（Platelet derived growth factor， PDGF）、转化生长因子（Transforming growth factor， TGF）、胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor， IGF）、表皮细胞生长因子（Epidermal growth factor， EGF）以及血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）等[2-3]。本研究中，笔者采用富血小板血浆联合清创术治疗难愈性创面，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料：选择2015年5月-2018年1月本院烧伤整形科收治的67例难愈性创面患者为研究对象，男36例，女31例，按序贯性随机分为对照组和观察组。其中观察组37例，年龄18～64岁，糖尿病性溃疡12例，创伤性溃疡13例，压迫性溃疡4例，静脉曲张性溃疡8例，溃疡面积1～4cm×2～9cm，创面不愈1～6个月，创溃疡深度0.5～3.0cm；对照组30例，年龄18～65岁，糖尿病性溃疡10例，创伤性溃疡10例，压迫性溃疡3例，静脉曲张性溃疡7例，溃疡面积1～4.5cm×2～8cm，创面不愈1～6个月，创溃疡深度0.5～2.5cm。两组患者性别、年龄及溃疡原因等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①伤后1个月创面未能愈合者；②残余创面个数>2个，且单个创面面积为25～100cm2；③所有患者经本院伦理委员会审核并自愿签署知情同意书。

排除标准：①依从性差且无法完成全过程治疗者；②对研究药物过敏者；③糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷者；④哺乳期、孕期妇女；⑤有严重心肺疾病（如不稳定心绞痛发作、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病急性发作期、肺源性心脏病），肝硬化，糖尿病肾病四期以上，经积极内科治疗病情仍不稳定者；⑥血小板计数低于100×109/L者；⑦恶性肿瘤导致的溃疡者；⑧有精神疾病以及无自知力、不能确切表達者；⑨最近3个月参与过其他新药临床试验者。

1.3 方法

1.3.1 自体富血小板血浆的制备：PRP的制备过程必须严格无菌操作。根据患者创面体积抽取适量静脉血，通常为20～50ml，注入无菌离心机专用试管并置入水平悬摆式离心机，立即以400g低速离心10min，离心后静置 3～5min，分为3层：上层为血浆层，下层为红细胞层，中间层即为富血小板，吸取中间层后振荡摇匀即为富血小板血浆。

1.3.2 治疗方法：所有患者在入院后均在麻醉下彻底清创，清除坏死及不健康的肉芽组织，对照组术后常规换药，观察组在常规处理基础上行自体PRP创口内注射，冲洗干净后将制备好的PRP行创缘及创基内注射，术后创口加压包扎。首次注射后3～5d，再行第2次注射治疗，此后每2～3天治疗一次。

1.4 观察指标：采用目测类比疼痛评分法（Visual analogue scale， VAS）评定创面疼痛情况[4]，其中0分：无痛；1～3分：有轻微疼痛，患者能够忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，但尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈疼痛，难以忍受。

创面愈合后2个月随访，采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]评定瘢痕增生情况，总分0～15分，分数越高表明瘢痕越重。

分别于治疗后7d、14d观察两组患者创面愈合情况，愈合率=创面愈合体积/创面总体积×100%，体积测量方法：伤腔内滴注无菌生理盐水，至液面与创缘皮肤相平为止，测定创面体积。

观察并记录两组患者创面愈合时间及其治疗期间不良反应的发生情况，如局部疼痛、荨麻疹、中性粒细胞增加、炎性反应加重、渗出增多等。

1.5 统计学分析：应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用（x?±s）表示，行t检验；计数资料行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

67例患者随访3～6个月，平均5个月，创面均愈合。观察组患者VAS和VSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后1个月创面愈合率明显高于对照组，完全愈合时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未出现明显不良反应。见表1。典型病例见图1～2。

注：A.治疗前创面；B.治疗12d后；C.治疗25d创面基本愈合，愈合后2个月回访

图1 观察组患者，电动车车轮摩擦伤，伤后35d入院治疗前后

3 讨论

富血小板血浆中的各种生长因子包括血小板源性生长因子（Platelet derived growth factor， PDGF）、转化生长因子（Transforming growth factor， TGF）、胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor， IGF）、表皮细胞生长因子（Epidermal growth factor， EGF）以及血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）等均为自源性，无疾病传播、免疫排斥反应，可直接参与组织修复重建和血管形成，且与体内正常比例相符，可以相互协同发挥最大化作用[6-8]。如：VEGF是促进血管新生作用最强的生长因子之一，可为创面修复、组织成活提供强有力的血运保障；EGF可促进细胞增殖分裂，加快细胞生长速度，缩短创面愈合时间；PDGF具有较强趋化炎症细胞的作用，同时诱导内皮细胞分化，促进创面肉芽组织形成；TGF和IGF可以加强胶原蛋白的合成，促进表皮细胞和内皮细胞再生等。此外，PRP中含有大量的白细胞和单核细胞，可清除局部病原体和局部坏死组织，大大增强局部抗感染能力；PRP含有大量纤维蛋白，为修复细胞提供良好支架，还可收缩创面，促进凝血，刺激组织再生，促进伤口闭合[9-11]。

富血小板血浆的制备方法较多，最常用的是手工离心法和全自动制备法。全自动制备法是使用血小板分离机通过离心分离血细胞和血浆，从而获取富血小板血浆，再将红细胞、白细胞和血浆回输供血者体内。此类方法设备昂贵，操作技术要求较高，目前主要在血库用于血小板的采集和成分输血，且制备的血小板不易保存，总体成本较高，暂时并未广泛应用于临床。手工离心法是通过改变对新鲜全血的离心次数和离心力大小，从而改变富血小板血浆的体外凝固时间和血块凝缩率，从而获得所需富血小板血浆。通过回顾国内外文献，发现研究者们在制备PRP过程中采用的离心方法都不尽相同，传统的离心方法有Anitua法（即180g离心6min）、Petrungaro法（首先以1 500g离心6min，再以1 000g离心6min）、Landesberg等法（先200g离心10min，再以200g离心10min）[12]、Aghloo等法（先以215g离心10min，再以863g离心10min）。上述方法仍有以下缺点极大地制约其在临床的应用：①在多个容器中转移，增加了血小板被激活和被污染的机会；②操作较繁琐，易受人为因素的影响，制备的富血小板血浆相关指标变异系数大。笔者采取的制备方法参考了Dohan的实验，Dohan等认为此法获得的富血小板血浆内部纤维蛋白可将血小板和生长因子以化学键的方式结合起来并缓慢释放，延长生长因子作用时间。该法避免了复杂的步骤，制备富血小板血浆后无需再次激活，获得的PRP中的血小板浓度及回收率高，成本低廉，过程简便，无抗凝剂及激活剂等化学试剂的参与过程，规避了化学试剂的加入对后续实验所带来的不确定因素及对人体安全的潜在风险，可能是PRP制备的有效手段之一。

PRP促进组织再生的效果在临床方面还是比较确切的[13-16]，但是目前关于PRP抗感染的研究，相关文献较少，有部分学者甚至研究认为PRP对绿脓杆菌不但无抑制作用，反而有利于细菌的生长，但他们的研究仅限于表面现象，其具体机制目前还未明确。笔者通过本组病例的观察，建议无论针对急性炎症还是慢性创口不愈，彻底清创是保证创面修复的前提，术中强调彻底去除污染物、坏死组织及炎性或间生态的不健康肉芽组织，在治疗前应使用敏感抗生素，需改善慢性炎症患者体质及营养状况，增强免疫力，最后再接受PRP注射治疗，否则有可能无法促进创面的再生修复，甚至会加重感染。

富血小板血浆联合清创术治疗难愈性创面疗效显著，同时吸取了两者的优势，减少了患者精神和身体上的创伤，缩短了疗程，减轻了经济负担，具有较好的临床应用前景[17-19]。但是目前许多类似的研究大都仍处于实验或临床试验阶段，尚未形成公认的标准治疗程序。笔者在治疗的过程中也在关注着以下几个方面的问题：①不同的制备方式及使用方法可直接影响PRP的疗效，PRP最佳有效浓度、最佳使用剂量及时间还值得继续探索；②PRP在体外的保存时间为5～7d，通常1次制备的PRP数量不足以用于整个治疗周期，如何有效的延长保存时间，避免多次采血制备增加患者痛苦；③异体捐献的PRP代替治疗是否可行。这些都有待进一步研究证实，随着研究的进一步深入以及制备技术的进一步改善，相信PRP在创面修复中的应用前景会更广阔。

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