全腹腔镜下肝叶切除术治疗肝内胆管结石疗效分析

任海滨

摘 要：目的 探讨全腹腔镜下肝叶切除术治疗肝内胆管结石临床疗效及安全性。方法 回顾性分析我院2015年6月～2016年6月收治的肝內胆管结石患者48例，依据其手术方式分为腹腔镜组与对照组，各24例。腹腔镜组给予全腹腔镜下肝叶切除术，对照组给予传统开腹手术切除肝叶，记录两组患者一般资料，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后排气时间、腹腔引流量、住院时间以及结石清除率和复发率。结果 腹腔镜组术中出血量、术后排气时间以及住院时间低于对照组（P<0.05），腹腔镜组术后疼痛程度评分为（1.80±0.60）分，优于对照组的（3.40±0.50）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者的手术时间、术后腹腔引流量、结石清除率及随访复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 全腹腔下肝叶切除术治疗肝内胆管结石具有良好的疗效及安全性，可降低机体损伤，改善疼痛感受，缩短住院周期，提高生存质量。

关键词：腹腔镜手术；肝叶切除术；肝内胆管结石；传统开腹手术

中图分类号：R657.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.028

文章编号：1006-1959（2018）06-0090-03

Therapeutic Effect of Total Laparoscopic Hepatectomy on Intrahepatic Bile Duct Stones

REN Hai-bin

（Department of Hepatobiliary Surgery，People's Hospital of Laizhou City，Laizhou 261400，Shandong，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy and safety of total laparoscopic hepatectomy in the treatment of intrahepatic cholelithiasis.Methods 48 patients with intrahepatic cholelithiasis treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.On the basis of the operation mode is divided into laparoscopic group and control group with 24 cases in each group were given laparoscopic；laparoscopic liver resection，the control group was treated with traditional laparotomy hepatectomy， record the general data of the two groups of patients，compared two groups of patients with operation time，intraoperative bleeding volume， postoperative pain，postoperative exhaust time，peritoneal drainage，hospitalization time，stone clearance rate and recurrence rate.Results The intraoperative bleeding volume， postoperative exhaust time and hospitalization time in the laparoscopic group were lower than those in the control group（P<0.05）.The score of postoperative pain in the laparoscope group was（1.80±0.60）scores，which was better than that of the control group（3.40±0.50），and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups of patients' operation time，postoperative intraperitoneal flow rate，stone clearance rate and follow-up recurrence rate（P>0.05）.Conclusion Total subhepatic lobectomy has good efficacy and safety in the treatment of intrahepatic bile duct stones，which can reduce body damage，improve pain feeling，shorten the hospitalization cycle and improve the quality of life.

Key words：Laparoscopic surgery；Hepatectomy；Intrahepatic cholelithiasis；Traditional open surgery

肝内胆管结石（intrahepatic bile duct stones）是指位于肝管分叉处以上的胆道结石，属于常见胆石症的一种，调查显示其人群发病率约为8%，患者多由于结石梗阻胆道，出现肝内胆管扩张或管腔狭窄，进而引发胆道感染或肝脏损伤等，在我国肝内胆管结石已成为良性胆道疾病死亡的主要原因之一[1，2]。临床治疗可选择肝叶部分切除术，疗效显著，但该手术是较为复杂，并发症发生较多[3]。随着微创手术迅速发展，具有创伤小，出血量少及术后恢复较快等优点，腹腔镜在肝胆外科手术中的优势逐渐凸显。本研究选取我院2015年6月～2016年6月收治的48例肝内肝管结石患者分析疗效，探讨其可行性及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析莱州市人民医院2015年6月～2016年6月收治的肝內胆管结石患者48例，年龄32～65岁，平均年龄（54.61±10.30）岁。所有患者签署知情同意书，本次实验获得本院医学伦理委员会批准。入选标准：①反复发作的胆管炎，内科治疗效果不明显；②经超声或影像学检查确诊已出现胆管狭窄；③受累肝实质已出现萎缩，未涉及肝叶代偿功能正常；④无明显手术禁忌症。依据其手术方式分为腹腔镜组与对照组两组，每组24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法

1.2.1.1腹腔镜组 患者采取常规仰卧位，全身麻醉下，建立人工气腹，探查腹腔，并置入Trocar。首先解剖肝门，游离肝左动脉，并采用钛夹夹闭，将门静脉用可吸收钛夹夹闭后离断；同时采用超声刀将左冠状韧带、肝左三角韧带、肝圆韧带及镰状韧带离断，利用超声定位记录肝脏切除线，切开肝表面，直径>3 mm的血管或胆管均采用钛夹夹闭；同时游离肝左静脉，采用带锁不吸收钛夹夹闭，于结石胆管处做标记，利用胆道镜检查取出结石，缝合胆管残端，放置引流管，术毕[4]。

1.2.1.2对照组 患者采取仰卧位，全身麻醉，于肋缘下做一斜切口，逐层打开腹腔，首先探查肝脏、肝门系统及肝内胆道狭窄情况。利用胆道镜取出一级肝管结石；对于二级肝管结石，可根据术中情况对近端狭窄进行整复，由小到大地采用胆道探子扩张近端肝管，消除狭窄，取出结石；对于三级及以上的肝管结石，进行肝部分切除，临床医师参考影像学资料及触诊肝组织情况决定肝脏切除范围，利用超声刀切除完成后，于胆囊前三角沿胆囊管前内侧分离，与后三角会师，将胆囊管充分游离。应仔细止血，放置引流管，术毕[5]。

1.2.2数据采集 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后排气时间、腹腔引流量、住院时间，同时追踪随访1年统计两组患者结石清除率和复发率。疼痛分级采用Prince-henry法[6]：0分：咳嗽时无疼痛；1分：咳嗽时有疼痛发生；2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生；3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受；4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。

1.2.3术后处理 术后常规给予头低位吸氧禁食6 h，持续心电监护，对症补液、止疼等治疗，术后6 h进水，12 h后进流食。观察腹腔引流管中引流液的性质、引流量。依据引流量确认无并发症后于术后3 d拔除。

1.3统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料用（x±s）表示，组间计量资料均数比较采用方差分析，两样本采用t检验。计数资料以（%）表示，采用？字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中指标比较 腹腔镜组术中出血量、术后排气时间以及住院时间明显低于对照组，腹腔镜组术后疼痛程度评分明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者术后复发情况比较 两组患者的结石清除率及随访复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3两组患者术后不良反应比较 两组患者随访期间未发生胆瘘、急性胰腺炎等并发症。

3讨论

肝部分切除术是治疗肝内胆管结石的有效手术方法，结石清除率高，可用于胆源性肝脓肿、胆管囊性扩张以及胆管狭窄患者，并有预防结石复发的作用[7]。随着微创技术的进步和发展，全腹腔镜下肝叶切除术在普外科得到广泛的应用，已成为治疗肝内胆管结石重要手段[8]。回顾性探讨分析我院手术治疗的48例肝内胆管结石患者，显示全腹腔镜组患者术中出血量、术后排气时间以及住院时间明显低于对照组，且手术时间、术后腹腔引流量与对照组比较无明显差异，提示腹腔镜手术损伤程度低于对照组，传统观念[9]认为腹腔镜手术由于非直视下操作、无触摸感等因素，导致手术时间长，组织及血管损伤较多、术后腹腔引流量较大，本研究证明伴随腹腔镜手术的不断普及及完善进步，手术技术已逐渐熟练。本研究还表明腹腔镜手术可明显减轻手术患者疼痛程度，从而降低患者术中及术后的应激反应，从而明显缩短住院时间。本研究随访时间为患者出院后1年，随访间隔为3个月，随访方式为电话及门诊随访，发现两组患者术后结石清除率及随访复发率无明显差异，进一步证明腹腔镜下肝叶切除术治疗肝内胆管结石有效并且安全。

常规开腹肝叶切除术术式较为复杂，创伤较大，患者的免疫能力受到影响，而较长的手术时间导致了创面长时间暴露，增加病菌侵入创口机会，增加切口感染，腹腔感染等并发症的发生，同时此类患者因肝功能损害、营养不良以及免疫力低下等并发症，也导致了术后并发症频发，生存质量下降[10]。

综上所述，肝部分切除术是治疗胆管结石的有效方法，腹腔镜下肝叶切除术创口小、机体应激反应弱、术后恢复快、住院时间短、疼痛程度低，同时安全有效，值得临床推广。

参考文献：

[1]杨晓平，王平，蔡阳，等.肝切除术治疗肝内胆管结石伴胆道出血[J].浙江临床医学，2016，18（5）：863-864.

[2]Lee SE，Jang JY，Lee JM，et al.Selection of appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study[J].World J Surg，2008，3（2）：413-418.

[3]Marta G，Manuel R，Manuel DLM.Strategies to improve outcome of patients with hepatocellular carcinoma receiving a liver[J].World Journal of Hepatology，2015，15（04）：649-661.

[4]曹振科.肝内胆管结石腹腔镜下肝叶切除术的临床疗效[J].中国现代普通外科进展，2017，04（20）：296-298.

[5]万西俊.全腹腔镜肝切除术与传统肝切除术治疗肝内胆管结石临床观察[J].临床医学，2017，05（37）：81-82.

[6]Kawahara R，TamaiY，YamasakiK，et al.The analgesic efficacy of ultrasound-guided transversusabdominis plane block with mid-axillary approach after gynecologic laparoscopic surgery：A randomized controlled trial[J].JAnaesthesiol Clin Pharmacol，2015，31（1）：67-71.

[7]Francini E，Bianco V.Tolerability of single-agent sorafenib in the treatment of HF patients with hepatocellular carcinoma （HCC）[J].Hepatology，2014，60 （2）：764-765.

[8]Faber W，StockmannM，SchirmerC，et al.Significant impact of patient age on outcome behind liver resection for HCC in cirrhosis[J].Eur J SurgOncol，2014，40（2）：208-213.

[9]Park JY，KimDY，KimSH，et al.Laparoendoscopic Single-site Compared With Conventional Laparoscopic Ovarian Cystectomy for Ovarian Endometrioma[J].Minim Invasive Gynecol，2015，22（5）：813-819.

[10]MotoyamaH，KobayashiA，YokoyamaT，et al.Liver failure after Hepatocellular carcinoma surgery[J].Langenbecks Arch Surg，2014，399（8）：1047-1055.

收稿日期：2017-9-12；修回日期：2017-11-10

編辑/杨倩