传统切开引流术联合负压封闭引流治疗成人脓性渗出期化脓性膝关节炎疗效观察

潘建康，孟妍妍，王祥善

(1.郑州市骨科医院骨病科，河南 郑州 450000；2.郑州大学附属郑州市中心医院神经内科，河南 郑州 450000)

化脓性关节炎治疗周期长、难度大、复发率高[1]，严重影响患者关节功能。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)由德国乌尔姆大学创伤外科Feischman首创[2]，主要应用于多种急慢性创面和感染的治疗。目前，尚无将VSD用于治疗成人脓性渗出期化脓性膝关节炎的报道。本研究应用传统切开引流术联合VSD治疗成人脓性渗出期化脓性膝关节炎，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2010年1月至2015年12月郑州市骨科医院收治的104例成人脓性渗出期化脓性膝关节炎患者分为对照组(n=54)和观察组(n=50)。对照组：男30例，女24例；年龄50～65(62.37±2.41)岁；病程9～13(10.96±1.16)d；医源性感染40例，血源性感染14例。观察组：男21例，女29例；年龄51～65(62.51±2.12)岁；病程 9～12(11.03±1.35)d；医源性感染34例，血源性感染16例。患者主要临床表现为关节剧痛、皮温升高、关节积液、功能受限及C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白细胞升高，磁共振检查提示患者均有化脓性关节炎表现，关节穿刺均抽出脓性液体。排除全身情况差、不能耐受手术及合并糖尿病、免疫缺陷等抗感染能力低下患者。2组患者性别、年龄、病程、医源性感染及血源性感染情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法在腰椎麻醉或者腰硬联合麻醉下，所有患者给予关节镜下探查术，当术中发现关节腔积聚稠厚脓液、关节软骨脱落、关节滑膜严重水肿、粘连，失去关节镜下清理术价值时，进行关节切开引流或VSD。对照组患者采用传统切开引流术，具体方法为：取髌骨两侧纵向切口，切开皮肤、筋膜、关节囊和滑膜进入关节腔，去除脓液、纤维块和坏死脱落组织，大量生理盐水冲洗，自髌上囊、胫骨关节间隙放置2根冲洗管和引流管，分别连接于滴注瓶和吸引装置。观察组患者采用传统切开引流+VSD术，具体方法为：在髌韧带及髌骨两侧各约1 cm处做长约 4 cm 的纵向切口，切开皮肤、筋膜、关节囊和滑膜进入关节腔，去除脓液、纤维块和坏死脱落组织，大量生理盐水冲洗；修整VSD泡沫材料，分别置于髌上囊、髌骨两侧，缝合伤口并用生物透明膜覆盖整个创面，不留间隙且严密封闭引流管，VSD泡沫材料的两端分别连接于滴注瓶和吸引装置；每5～7 d更换VSD装置，连续更换2～3次，末次手术探查发现脓苔消失、肉芽组织充足时，闭合切口。术后膝关节伸直位石膏固定，或支具固定于伸直位；局部炎症消退后，及早开始股四头肌等长收缩功能锻炼，如无不良反应，即可开始自主运动，以防止关节挛缩、粘连；根据细菌培养结果使用敏感抗生素，根据术后复查血常规、CRP、ESR及患者症状、体征，指导抗生素使用，术后静脉抗生素使用时间一般为5～6周[3-4]。患者均得到有效随访，随访时间为2～4 a。

1.3观察指标(1)住院期间一般情况。包括手术时间、术中失血量、止血带应用时间、关节冲洗时间、静脉抗生素使用时间及住院时间；(2)末次随访时根据Lysholm评分标准[5]评定疗效，优：≥95分；良：85～94分；可：65～84分；差：<65分；优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(3) 复发率。复发率=末次随访时的复发患者/总病例数×100%。

2 结果

2.12组患者手术一般情况比较结果见表1。2组患者手术时间、止血带应用时间、术中失血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组患者静脉抗生素使用时间、住院时间短，关节冲洗时间长，差异有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者手术一般情况比较

组别n手术时间/min 止血带应用时间/min 术中失血量/mL静脉抗生素使用时间/d关节冲洗时间/d住院时间/d 对照组5470.96±1.1649.60±1.05 50.41±1.1331.54±1.385.41±1.13 29.60±1.05观察组5072.03±1.35 50.80±1.0946.60±1.1230.43±2.0419.60±1.1228.80±1.09t-0.2162.51811.322.270-46.3102.518P>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.22组患者术后并发症发生情况对照组患者术后发生深静脉血栓3例，泌尿系统感染1例，褥疮1例，对照组患者术后并发症发生率为9.3%(5/54)；观察组患者术后发生深静脉血栓2例，泌尿系统感染1例，观察组患者术后并发症发生率为6.0%(3/50)；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.331，P>0.05)。

2.32组患者治疗效果比较观察组患者优1例，良10例，可19例，差20例，优良率为22.0%(11/50)；对照组患者优2例，良12例，可20例，差20例，优良率为25.9%(14/54)，观察组与对照组患者优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.219，P>0.05)；观察组患者复发4例(8.0%)，对照组患者复发18例(33.3%)，观察组患者复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=0.331，P<0.05)。

3 讨论

化脓性关节炎病理过程大致分为浆液性渗出期、浆液纤维素性渗出期和脓性渗出期。不同的病理阶段所采取的手术方式不同[3]，可选择的手术治疗方式包括重复关节穿刺减压术、灌洗、关节镜下手术、关节切开引流等。

1992年德国FLEISCHMAN首创VSD技术[2]，主要用于四肢软组织创伤。近年来，有学者将其应用于骨髓炎的治疗[6-9]。徐宏文等[10]研究表明，VSD在治疗新生儿化脓性关节炎时较传统的关节切开引流术更有效。有学者研究证实，在化脓性膝关节炎早、中期可行关节镜下清理、引流术，术后关节功能恢复率高，复发率低[11-12]。但是，由于脓性渗出期化脓性关节炎患者关节腔内积聚了浓稠黄色脓性液体，关节软骨破坏严重，甚至剥脱，关节镜下清理、引流术效果不佳，已失去关节镜下清理的价值。

由于本研究对象为脓性渗出期化脓性关节炎患者，病程较长，患者关节软骨坏死、剥脱，关节功能受到严重影响。BOHLER等[13]研究发现，切开引流治疗化脓性关节炎复发率约为32.0%；本研究结果显示，切开引流术后复发率为33.3%，与BOHLER等[13]的研究结果接近。本研究结果显示，观察组患者复发率显著低于对照组，这可能是由于VSD相对于传统的冲洗管和引流管具有引流充分、能促进局部血运循环、及时清除创面渗出物、消除细菌培养基等优点，同时再配合连续更换2～3次VSD装置，所以关节腔内肉芽组织充足，细菌清除及时，术后复发率低。

综上所述，传统切开引流术联合VSD治疗成人脓性渗出期化脓性膝关节炎具有缩短住院时间和静脉抗生素使用时间、降低复发率等优点。但是，对于浆液性渗出期化脓性膝关节炎和浆液纤维素性渗出期化脓性膝关节炎，VSD是不是优于重复关节穿刺减压术、灌洗、关节镜下手术等早期可选择的手术方式，还有待进一步探讨。

参考文献：

[1] GUPTA M N，STURROCK R D，FIELD M，etal.A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis[J].Rheumatology(Oxford)，2001，40(1)：24-30.

[2] FLEISCHMANN W，STRECKER W，BOMBELLI M.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(9)：488-492.

[3] BRISCHETTO A，LEUNG G，MARSHALL C S，etal.A Retrospective case-series of children with bone and joint infection from northern Australia[J].Medicine(Baltimore)，2016，95(8)：e2885.

[4] TANAKA Y，KATO H，SHIRAI K，etal.Sternoclavicular joint septic arthritis with chest wall abscess in a healthy adult：a case report[J].JMedCaseRep，2016，10：69.

[5] LYSHOLM J，GILLQUIST J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].AmJSportsMed，1982，10(3)：150-154.

[6] YIN P，ZHANG L，ZHANG L，etal.Ilizarov bone transport for the treatment of fibular osteomyelitis：a report of five cases[J].BMCMusculoskeletDisord，2015，16：242.

[7] YANG R，WANG Z，HUANG W，etal.A Suitable option for gustilo and anderson grade Ⅲ injury[J].MedSciMonit，2016，22：3018-3024.

[8] CHEN Y，LIU L.Clinical analysis of 54 cases of large area soft tissue avulsion in the lower limb[J].ChinJTraumatol，2016，19(6)：337-341.

[9] GU W，SHI Z.Staged management of open lisfranc injury：experience from 14 patients[J].Medicine(Baltimore)，2017，96(17)：e6699.

[10] 徐宏文，黎艺强，周庆和，等.新生儿化脓性关节炎治疗方式的选择[J].中华小儿外科杂志，2016，37(8)：582-588.

[11] PERES L R，MARCHITTO R O，PEREIRA G S，etal.Arthrotomy versus arthroscopy in the treatment of septic arthritis of the knee in adults：a randomized clinical trial[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2016，24(10)：3155-3162.

[12] CUNNINGHAM G，SEGHROUCHNI K，RUFFIEUX E，etal.Gram and acridine orange staining for diagnosis of septic arthritis in different patient populations[J].IntOrthop，2014，38(6)：1283-1290.

[13] BOHLER C，DRAGANA M，PUCHNER S，etal.Treatment of septic arthritis of the knee：a comparison between arthroscopy and arthrotomy[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2016，24(10)：3147-3154.