医学院校住院医师规范化培训质量调查与分析

金世柱，刘冰熔，付 玉，杨 扬，张春伟，刘自帅，张菲菲

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

医学教育是一个包括基础医学教育、研究生教育和继续教育的连续统一的教育系统[1]。研究生医学教育(Post-Graduate Medical Education，PGME)是完成本科教育后的继续医学教育。其主要目的是提高医学生在导师指导下独立完成工作的能力[2]。PGME是医务人员培训过程的关键环节，其质量直接影响到临床医学人才的质量。PGME国际医学教育标准是国际三大医学教育标准之一，经过多年改革发展，于2003年1月由世界医学教育联合会发表，成为负责PGME的政府、组织及结构自我评估的新标准[3-4]。建立此标准的目的主要是促进研究生医学教育的改革和标准化，并为多个国家和地区的研究生医学教育评估提供了标准。

目前，我国的PGME 主要以硕士研究生住院医师规范化培训的形式实施的，并经历了多年的探索和发展，已取得了一些成果[5]。然而，由于各种因素的影响，PGME依然是整个高等医学教育最薄弱的一个环节。随着科技的迅速发展及世界经济全球化的进程,医学技术交流和人才跨境流动越来越频繁，医学人才培训应越来越国际化。这要求我国的医师培训模式以及质量标准应尽快与国际接轨。

硕士研究生住院医师规范化培训的质量调查有助于了解我省规范化培训的现状，并从中分析出相应的问题与不足，从而对下一步的硕士研究生培训起指导作用[6-8]。因此，本文对黑龙江省硕士研究生住院医规范化培训的质量进行了调查和分析，希望通过对培训质量的评估，为我省医学教学改革提供参考和理论研究支持。

一、方 法

(一)调查对象。

黑龙江省开展硕士研究生住院医规范化培训的院校分别为哈尔滨医科大学和佳木斯大学，其附属医院为哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第三医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、佳木斯大学附属第一医院和佳木斯大学附属第二医院。这六所医院均为三级甲等医院。在2016年9月到12月期间以学生、指导教师及管理人员为调查对象进行问卷调查。

(二) 调查方法。

问卷为世界医学教育联合会发表的PGME标准，其包括9项领域，具体分别为任务与目标、培训过程、学生、学生评价、学术人员和教师、教育计划和教育资源、课程评价、行政管理以及医学教学的不断更新，9项领域又包括38项亚领域，每个亚领域分为基础标准和达优标准[9]。对调查对象发放PGME标准调查问卷，并让调查者根据问题回答，其中每项不符合标准记为1分，部分符合标准记为2分，基本符合标准记为3分，完全符合标准记为4分。统计亚领域的分数，计算出每个领域的平均分数，通过9个领域的分数来评估总体的调查结果。

为了提高调查研究内容的有效性，预先对3名规培人员、3名指导教师和3名管理人员做了初试验，其中这九个人并没有参与到本文的研究中。根据调查对象对问卷格式和理解性等方面提出的问题，适当地修改了问卷，提高了问卷的可行性。

(三)数据处理和统计分析。

利用SAS 9.13软件进行数据分析，通过平均方差分析对多组数据进行比较，其中P<0.05有统计学意义。

二、结 果

本次调查共对6所附属医院发放500份调查问卷，其中共收回475份，收回率为95%。在收回的问卷中，431份问卷有效，其他44份因为填写不完整，数据无效，其有效率为86.2%。 本次问卷调查中共调查9个领域和38个亚领域，其中有6个亚领域，其基本符合标准和完全符合标准率在基本达标中小于70%。这些亚领域所在的领域分别为教育计划和教育资源、课程评价和学生。

为了分析是否不同人员对PGME全球标准有不同的理解，本次调查分别对学生、指导教师和管理人员进行了调查。从调查分数上看，38个亚领域中有13个亚领域在基本标准评分中不同人员有着明显的区别。其所属于的领域为任务与目标(专业性和自主性，培训成果)、培训过程(学习方法、培训内容和培训设计)、学生(招生政策和选择，学员代表)、课程评估(项目评估机制，学生及教师的反馈和培训项目的应用)、教育计划和教育资源(其他平台和国外培训)、课程评估和行政管理(基金和资源的分配，要求和规则)(见附图)。

注：A：基本标准分数；B：达优标准分数；*P<0.05，**P<0.001。附图 对比不同人员对PGME标准9个领域的调查结果

三、讨 论

自从2003年国际PGME标准颁布后,就受到各方的关注[9]。作为国际公认的标准，其在改善和提高医学教育质量中起到了重要的作用。近年，随着中国经济的发展，外来文化的进入和医疗卫生的改革，医学教育也经历了改革和发展。提高中国医学教育的质量以达到国际标准是目前中国医学教育的目标。本文通过分析数据发现以下问题，并提出了一些策略。

首先，本文的结果表明目前的训练过程和评估并没有统一的标准。虽然医疗卫生部门公布了关于PGME的文件，但是文件只描述了培训的大概标准和评估，并没有具体的定量的测定体系。因此，需要在实践中反复摸索，制定出更精准的临床技能评估标准。统一的培训和评估标准的缺乏可能导致培训质量的参差不齐。人们因为缺乏客观的评价标准很难对比不同培训项目的优势和缺点，从而不能做出相应的改进。为了解决这个问题,政府当局应该建立专门的评估机构来创建科学的、标准化的和客观的评估机制。评估标准和要求中应对培训基地、培训过程、学员、导师和培训质量进行详细的说明。此外，政府部门应该努力建立一个公平、公正、科学和有效的评价体系,并进行定期的评估。

其次，调查结果表明学生的参与度不高。在目前的培训过程中，学生很少参与到培训或规章制度的开发中，例如培训项目的结构，培训条件的设计或培训过程的评估。目前，多数医学院校的附属医院已经建立了咨询部门，为学生提供帮助、建议和指导，但这些部门通常也会忽视学生本身的想法，例如学生的目的、动机、志向、需求、理解能力、兴趣、观点和心理状态。因此，在目前整个培训过程中，学生只是被动地接受知识和技能，这种情况可能影响到学生的学习态度和最终的培训质量。

本项研究的结果表明不同人员包括学生、指导教师和管理人员可能因为起点和观点的不同，从而对国际PGME标准的理解产生显著的差异[10]。因此，负责培训的管理部门应该鼓励学生代表积极参与到培训项目的规划和开发、培训过程的评估、培训条件和相关规章制度的建设中。此外，还应调动学生的积极性。

最后，培训的项目及其内容并没有及时更新。培训的项目、内容和方法更新的速度慢，且通常没有针对性和实用性。此外，培训不能满足每个学生自身发展的要求和需求，并且不同学科的学生比例明显不同，然而一些教育资源包括培训导师、培训条件和培训设施并没有及时地进行相应的调整。

住院医师规范化培训是一个动态的过程，其应根据社会的发展、国民经济、医学科学的进展和人口的需求进行相应的调整。应该建立一个特殊的机构对培训目标、培训项目和内容、培训条件、培训方法和评估标准进行定期的评审，并在确定需求的基础上做出相应的调整。这些调整可能使住院医师规范化培训与时俱进[11-12]。虽然目前中国住院医师规范化培训还存在着各种问题，但是相信国际和校际的交流和学习能够促进住院医师规范化培训的国际化，并促进我国PGMB的发展。

四、总 结

这项调查结果显示，利用国际PGME标准评估PGME改革的过程和结果有利于及时识别和解决问题，从而进一步改善医学教育的改革，从而促进PGME的标准化和国际化，最终提高PGME的整体质量。

[参考文献]

[1]Pugsley L.Undertake research in medical education series:foreword[J].Educ Prim Care，2016，27(1):65.

[2]Patel M.Changes to postgraduate medical education in the 21st century[J].Clin Med(Lond),2016,16(4):311-314.

[3]Walton HJ.The Edinburgh declaration[J].J R Soc Med,1993,86:184.

[4]Bailey D.Ensuring quality in postgraduate medical education:competency testing is the key[J].Virchows Arch,2016,468(1):115-119.

[5]Hassell A,Bullock A,Whitehouse A,et al.Effect of rating scales on scores given to junior doctors in multi-source feedback[J].Postgrad Med J,2012,88(1035):10-14.

[6]Farmer PE,Rhatigan JJ.Embracing Medical Education's Global Mission.Acad Med,2016.[Epub ahead of print]

[7]Wen D,Ma X,Li H,et al.Empathy in Chinese medical students:psychometric characteristics and differences by gender and year of medical education[J].BMC Med Educ,2013,13:130.

[8]Mok PS,Baerlocher MO,Abrahams C,et al.Comparison of Canadian Medical Graduates and International Medical Graduates in Canada:1989-2007[J].Acad Med 2011,86(8):962-967.

[9]Tackett S,Grant J,Mmari K.Designing an evaluation framework for WFME basic standards for medical education[J].Med Teach,2016，38(3):291-296.

[10]Winkel AF,Nguyen AT,Morgan HK,et al.Whose Problem Is It? The Priority of Physician Wellness in Residency Training[J].J Surg Educ.2016，74(3):378-383.

[11]Gruppen LD,Yoder E,Frye A,et al.Supporting medical education research quality:the Association of American Medical Colleges' Medical Education Research Certificate program[J].Acad Med,2011，86(1):122-126.

[12]Zhu J,Li W,Chen L.Doctors in China:improving quality through modernisation of residency education[J].Lancet(London,England),2016，388(10054):1922-1929.