中美精神科住院医师培训制度的对比研究

艾 明，陈建梅，何静澜，甘 窈，张 琪，马晓萌，况 利

(重庆医科大学附属第一医院心理卫生中心，重庆 400016)

随着社会快速发展，竞争压力日益增加，精神障碍及心理问题已成为全球瞩目并函待解决的医疗卫生问题。WHO(World Health Organization)推测，到2020年中国精神疾病负担将占疾病总负担的1/4。截至2014年底，全国已登记在册严重精神障碍患者430万人[1]。但我国精神卫生服务资源十分短缺且分布不均，全国共有精神卫生专业机构1650家，精神科床位22.8万张，精神科执业医师仅有2.3万名，每10万人只有1.5名精神病医师，是国际标准的1/4[1]。我国于2015年颁布《全国精神卫生工作规划 (2015-2020年)》计划在2020年精神科执业(助理)医师增加到4万名[1]。因此，培养足够的合格精神科专业人才是目前完善我国精神卫生预防、治疗、康复服务体系最迫切的任务。美国是西方精神医学发展比较早的地区，具有比较完整的培训计划，考核制度等。因此，本文希望通过借鉴美国精神科医师培训经验，优化我国精神科住院医师的培训制度，培养更多高质量的精神科住院医师，推动精神卫生事业全面发展。

一、精神科住院医师培训的历史及管理机构

美国住院医师培训制度经历约100年的发展，1981年，美国成立了全国最高的培训认证机构“毕业后医学教育认证委员会”(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)是为形成统一、标准、透明及严格的认证评估体系，以确保住院医师的培训质量[2]。1999年2月制定了包括精神科在内的专科医师必须具备“六大核心胜任力”，确保各专科住院医师培训质量。ACGME制定的“六大核心胜任力”包括有医学知识(Medical Knowledge,MK)、病人照护(Patient Care,PC)、人际关系及沟通技巧(Interpersonal and Communication Skills,ICS)、专业素养(Professionalism,P)、从工作中学习及成长(Practical-Base Learning and Improving,PBLI)以及制度下之临床工作(Systems-Base Practice,SBP)[3]。除了以上“六大核心胜任力”外，ACGME对培训学员数量、指导教师资格、教育资源、科研能力、评估监督及培训时间等均有严格规定。通过严格的培训和考核制度培养了大量的优秀精神科医师，美国精神病学协会数据显示全美精神专科医生人数为42000名，平均每10万人拥有16名精神科医师，成为列在内科学、家庭医学、儿科学之后的第四大专科。

20年前我国部分医学院校精神科相继开展住院医师规范化培训，但专业水平、培训方案和执行情况存在明显差别，且缺乏全国统一的评估和考试制度。2004年，卫生部启动了“建立我国住院医师培训与准入制度研究”。2006年，卫生部公布了包括精神科在内的《住院医师培训细则》和《住院医师培训基地细则》，2007年，国内15所首批精神科住院医师培训基地率先启动精神科住院医师培训。首批进入基地接受培训的住院医师有126名。2010年，中国精神科医师协会经过广泛征求意见，本着 “立足现实，着眼发展;借鉴经验，接轨国际” 的原则和 “培养真正会看病的精神科医师” 的指导思想，制定了 “精神科住院医师规范化培训细则” 和 “精神科培训基地专科条件” 。2013年，国家卫生计生委等7部门连个下发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[4]。2014年，国家卫生计生委又公布了包括精神科在内的《住院医师培训基地认定标准(试行)》和《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》[5]。从2015年起，我国已经全面启动精神科住院医师规范化培训工作。近两年国家卫生主管部门委托中国医师协会对各省级住培主管部门和培训基地、专业基地开展第三方评估。

二、精神科住院医师的培训目标

美国精神科住院医师培训目标是通过在临床技能、专业知识、行医态度等各方面的培训后具备“六个核心胜任力”及精神心理疾病预防、诊断、治疗的能力，成为一名具备独立行医能力并能在其职业方向能持续成长的医学专业人才。

我国“精神科住院医师规范化培训细则” 明确提出 “以培养普通精神科临床诊治能力为首要任务”，并具备一定的处理与精神疾病关系密切的其他疾病的能力。培训结束时,住院医师能够具有良好的职业道德和人际沟通能力，具有独立从事普通精神科临床工作的能力。这是针对我国现阶段的实际情况提出的基本目标，但与国际水平仍存在较大差距。

三、精神科住院医师的培训对象、培训基地及指导教师的要求

2016年ACGME发布了最新版包括精神科住院医师在内的各专科住院医师培训规定的文件，而我国卫生计生委在2014年也公布了包括精神科在内的《住院医师培训基地认定标准(试行)》和《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》等文件，其中对培训对象的选择、培训时间、基地主任及指导教师等有具体的要求(见附表)。

附表 中国与美国精神科住院医师培训制度比较

四、精神科住院医师的基础理论、临床实践、心理治疗及科研培训要求

1．理论培训。我国精神科住院医师培训的前3个月需参加不少于30学时基本理论培训(重点是精神病症状学、伦理与法律、精神检查、病历书写、临床思维、临床工作流程与规范等) 。美国的理论培训必须包括医患关系，心身发育相关的生物学、遗传学、心理学、社会文化学、经济学、种族、性别、宗教、性取向及家庭因素等相关知识，诊断标准中所有精神疾病的流行病学、病因学、诊断、治疗和预防等基础理论以及对精神疾病的预防、发病率、流行病等相关知识。神经系统障碍导致的精神疾病的诊断及治疗， 体格检查、实验室检查、影像学检查、神经心理测试及心理测试知识等，电休克治疗及神经调节治疗理论及精神疾病的法律知识。

2．临床实践。我国精神科住院医师总轮转时间为33个月，其中第1阶段是9个月的临床基础科室(包括神内科4个月，急诊科或ICU3个月，心血管内科2个月)。培训结束需参加国家执业医师资格考试，通过考试后进入为期24个月的第2阶段普通精神科轮转(包括重症病房12月、轻症病房或临床心理科6月、老年病房及儿童病房3个月、精神科门诊3个月)。而美国的轮转培训时间共4年，第一年包括4个月的初级保健机构(内科、家庭医学科或儿科)、2个月神内科，6个月的选修科室或基础精神科技能培训。第二年开始正式精神科住院医师培训，包括6-16个月的精神科住院部和12个月精神科门诊(包括心理治疗和生物治疗)。其中至少2个月的儿童青少年病房，1个月的老年病房，1个月的物质依赖病房，2个月的精神科会诊联络。另外还需培训法医精神病学、急诊精神病学、社区精神病学、精神病公共卫生，团体、夫妻及家庭治疗等以及精神疾病的预防、危机评估及管理、团队管理及领导能力、语言能力、沟通能力等培训。

3．心理治疗。我国只要求熟悉2-3种常用心理治疗，而美国心理治疗是必修课，其中不低于120学时理论培训，每周3小时的心理治疗实践(包括个别动力学心理治疗、行为治疗、认知治疗、家庭治疗、团体治疗、夫妻治疗以及危机干预等)。

4．科研要求。我国要求3年内参加一定的临床教学、科研工作，写出不少于4000字的文献综述1篇。美国要求第一年每周90分钟的研讨会，包括科研基本理论、文献查阅及方案讨论等。第二年学习科研伦理及临床研究，4周的心理测评量表培训，4周的研究设计、数据分析及临床研究方案学习，第三年在导师的指导下参与实验数据收集、分析等。第四年需完成研究论文，在导师指导下将论文投稿到国家级学术会议，进行壁报、演讲等学术交流。

五、启示及思考

建立完善的住院医师培训制度，培训足够的合格精神科医师是加强精神科医师队伍建设的重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高精神卫生服务质量和水平的治本之策。但我国的精神科住院医师培训制度与美国的精神科住院医师的培训制度比较仍存在以下问题：(1)住院医师培训前临床经验欠缺：我国的住院医师培训前只有一年实习经验，且因复习考研减少了大量的实习时间。本科实习阶段无精神科实习，导致对精神疾病及精神科了解不够。而美国住院医师培训前需具备精神病学、行为医学、神经科学等基础知识，并须有包括精神科在内的2年实习，进入到住院医师培训阶段前必须考核合格及评估精神科的职业兴趣[6]。因此，美国的精神科住院医师培训前已具备精神科基础理论和临床技能，更有利于精神专科的培训；(2)美国住院医师培训系统较成熟：美国的住院医师培训时间4-7年，有严格、科学和规范的培训体系和监管机制，在理论知识、临床实践及心理治疗等培训内容和培训时间等都有严格的要求[7]。而我国精神科规范化培训时间只有3年，而神内科、心内科、急诊科等相关基础专业则需9-12个月。因此，精神科轮转时间只有2年时间。培训时间明显少于美国；(3)精神科住院医师的培训质量尚待提高：美国经济相对比较发达，人口数量少，精神科医师的收入高，年收入达18万美元，职业荣誉度高，且社会大众对精神科医师的认同感也较高，国家对精神疾病的管理及精神科医师的培训经费明显高于我国。精神科住院医师完成相关的培训，需要国家专业的机构进行严格的考核和评估，合格后才能担任精神科专科医师，保证了住院医师毕业后具有较高质量的临床技能及同质性。而我国虽近年已非常重视精神科医师的培训，国家相关部门也制定了相关的培训制度和考核制度，但由于精神科仍属“冷门”科室，其待遇及工作环境等因素难以吸引足够的优秀医学毕业生。且各培训基地的硬件、培训教师的理论、实践及心理治疗水平仍相差较大，各培训基地对考核标准执行的严格程度均不一致，导致培训的医师质量及同质性难以得到保障。因此，我国在精神科医师的基本素质和培训质量仍需提高[8]；(4)美国精神科住院医师的培训范围更广也更注重实践能力培训：美国除基本的精神科知识培训外，非常重视住院医师“六大核心胜任力”的培养，还要求必须对人文素质教育、管理领导能力、法律、伦理等进行相关的培训。不仅可以开拓视野,进行交叉思维促进自然科学创新，还能够加强医生的同理心，有助于多角度地思考问题 。科研能力及国际学术交流对培训质量的提高也起到了重要的作用[9]；(5)美国也非常重视住院医师的身心健康：美国在住院医师的招收及培训过程中都较重视住院医师的心理健康状况、培训压力、值班时间等也有较为严格的规定，2003年AGGME将住院医师的培训时间调整为：每周值勤工作时间不超过80小时，若连续值班超过24小时，则另增加6小时休息时间，轮班间歇的时间不低于10小时，电话值勤不能超过每三晚上轮值1次频率，7天必须要休息1天。主要是为了住院医师的心身健康及减少因超负荷值班及工作导致临床错误率增加。而我国对住院医师的心身健康及值班时间没有具体的规定。因此，也需要在未来增加这方面的相关规定，保障住院医师的心身健康。

综上所述，美国精神科住院医师的培训特点是精英教育，无论是在招生数量、培养模式还是在课程与教学等方面，美国住院医师的教育都在执行更为严格的标准，并根据现实情况不断加以改进以适应国际形势的变化。我国精神科住院医师的培训可以适当借鉴美国的经验。通过国家政策提高精神科医师的待遇吸引更多医学生选择精神科，增加精神科培训的时间和临床技能培训，增加师生互动及国际国内交流机会，注重人文素质、法律及伦理等培养，提高培训医师的经费补助等改革。并通过监管部门督促各基地和指导教师严格执行国家统一的培训标准和考核标准，以提高我国精神科住院医师的培训质量，完成《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》制定的的目标，满足人民群众日益增长的精神健康的需求。

[参考文献]

[1]Xiong W，Phillips M R.Translated and annotated version of the 2015-2020 National Mental Health Work Plan of the People's Republic of China[J].Shanghai Archives of Psychiatry,2016,28(1):4-17.

[2]Johnson T,John NJ,Lang M，et，al.Accrediting Graduate Medical Education in Psychiatry:Past,Present,and Future[J].Psychiatr Q，2016,28(1):1-13.

[3]ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Psychiatry[EB/OL].(2016-07-01)[2017-04-10].http://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/400_psychiatry_2016.pdf．

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[EB/OL].(2014-08-07)[2017-04-12].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

[5]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训基地认定标准(试行)和住院医师规范化培训内容与标准(试行)的通知[EB/OL].(2014-08-26)[2017-04-10].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/946b 17f 463f a4 e5dbcfb4 f7c688 34c41.shtml.

[6]Thomas CR,Keepers G.The milestones for general psychiatry residency training[J].Acad Psychiatry，2014,38(3):255-260.

[7]杨玉萍,王 平,刘 漉，等.中美住院医师主要培养模式的比较[J].中国高等医学教育,2008(7):111-112.

[8]刘元波.中美医学教育与住院培训解析[J].继续医学教育,2016,30(3):6-8.

[9]刘春雨,王雁菊,杨熠晨，等.中美医学院校人文素质教育比较研究[J].中国高等医学教育,2013(1):18-19.