玻璃体切除术联合康柏西普治疗增殖型糖尿病视网膜病变合并黄斑水肿的临床疗效观察*

尚彦霞，王鑫，解世朋，张胜娟，王莉菲

（河北省眼科医院1.糖尿病眼科，2.角膜病科，3.中医眼科，4.激光造影科，5.眼底外科，河北 邢台 054001）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）和黄斑水肿（macular edema,ME）是糖尿病患者的主要眼部病变，且发病率较高，其中增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）是DR的晚期表现，可导致患者视力严重下降，甚至致盲[1]。PDR合并ME患者玻璃体出血，导致视网膜新生血管膜和牵拉性视网膜脱离，需通过玻璃体切除术（pars plana vitrectomy,PPV）治疗，但手术难度大，时间长且术中易出血，增加术后并发症发生率[2]。研究发现[3]，PDR合并ME患者眼内和血清中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平较健康人群升高，提示PDR合并ME的发生、发展或许与VEGF有关。康柏西普是抗VEGF药物，能使视网膜新生血管迅速消退、减轻血管渗漏及出血[4]。本研究旨在探讨PPV联合康柏西普治疗PDR合并ME的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月-2016年6月河北省眼科医院收治的PDR合并ME患者60例（60只患眼）。纳入标准：均为单眼患者；自觉视力下降，且最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）≤0.1；确诊是由PDR合并ME所致的视网膜增厚；黄斑中心视网膜厚度（central retinal thickness,CRT）≥300 μm；治疗前3个月内无PDR合并ME治疗史。排除标准：有眼内手术史者；具有青光眼病史者；非PDR或其他病因所致的ME者；其他原因所致眼部感染者；曾接受过康柏西普和PPV治疗者。本研究经本院医学伦理委员会审批同意，所有患者及家属知情同意。随机分为实验组和对照组，各30例（30只患眼）。实验组男18例18眼，女12例12眼；平均年龄（54.2±6.3）岁；糖尿病平均病程（14.4±1.7）年。对照组男16例16眼，女14例14眼；平均年龄（55.6±5.9）岁；糖尿病平均病程（15.1±1.9）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用抗生素滴眼液滴眼5 d后，对照组进行PPV，术前3 h充分散瞳，患者平躺，用5 ml 2%利多卡因进行球后麻醉，在巩膜缘后做3个穿刺切口，穿入23G玻璃体切割套管使其进入玻璃体腔，进行玻璃体切除，解除牵拉，最后据眼底情况于玻璃腔内注硅油或气体。实验组给予康柏西普注射后行PPV：对患者眼部肌肉表面麻醉，于角膜缘后向玻璃体腔注射康柏西普0.05 ml（0.5 mg），若无明显不良反应，则在7 d后行PPV，方法同对照组。

1.3 观察指标

术后2组均随访3个月。使用E视力表和标准的验光检查步骤获得2组治疗前后及末次随访时的BCVA，记录并转换为LogMAR视力；采用光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）检测两组治疗前后及末次随访时的CRT；采用酶联免疫吸附试验测定两组患者血清中VEGF水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，同组间多时间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

实验组手术时间为（27.19±9.18）min，对照组手术时间为（42.54±11.57）min，两组比较，差异有统计学意义（t=5.693，P=0.000），实验组手术时间短于对照组。

2.2 两组LogMAR视力比较

术前两组LogMAR视力比较差异无统计学意义（t=0.077，P=0.939），术后及末次随访两组LogMAR视力与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后及末次随访均较术前提高，且实验组高于对照组（t=2.642和2.577，P=0.011和 0.013）。见表1。

2.3 两组CRT比较

术前两组CRT比较差异无统计学意义（t=0.068，P=0.946），术后及末次随访两组CRT与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），均较术前减小，且实验组小于对照组（t=2.023和2.402，P=0.048和0.020）。见表2。

2.4 两组VEGF水平比较

术前两组VEGF水平比较差异无统计学意义（t=0.013，P=0.989），术后及末次随访两组VEGF水平与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），均较术前降低，且实验组低于对照组（t=2.367和2.462，P=0.021和0.017）。见表3。

表1 两组LogMAR视力比较 （n =30，±s）

表1 两组LogMAR视力比较 （n =30，±s）

组别 术前 术后 末次随访 F值 P值实验组 0.88±0.49 0.44±0.37 0.42±0.38 14.574 0.002对照组 0.89±0.51 0.71±0.42 0.69±0.43 13.147 0.004

表2 两组CRT比较 （n =30，μm，±s）

表2 两组CRT比较 （n =30，μm，±s）

组别 术前 术后 末次随访 F值 P值实验组 723.19±144.51 329.31±126.19 306.28±97.47 13.622 0.004对照组 725.67±139.71 374.45±132.67 368.34±102.63 12.551 0.007

表3 两组 VEGF 水平比较 （n=30，pg/ml，±s）

表3 两组 VEGF 水平比较 （n=30，pg/ml，±s）

组别 术前 术后 末次随访 F值 P值实验组 168.24±14.21 152.34±11.29 141.09±10.58 14.237 0.002对照组 168.19±15.05 159.58±12.38 148.17±11.67 11.981 0.006

3 讨论

目前，对PDR合并ME的治疗方法主要有黄斑格栅样激光光凝及玻璃体腔注药术。但黄斑格栅样激光光凝并不能提高患者视力，且有时候会加重ME，治疗效果不佳[5]；玻璃体腔注射曲安奈德治疗效果较为局限，易发生眼压升高、晶状体浑浊等并发症[6]。有研究表明[7]，PDR合并ME患者玻璃体腔内含有大量的VEGF和VEGF受体2，且VEGF的浓度与ME的严重程度呈正相关。因此，抗VEGF药物成为治疗PDR合并ME的研究热点。

抗VEGF药物最初是用于新生血管性黄斑病变的治疗，随着对该药物的深入研究，2011年抗VEGF药物被批准用于PDR合并ME的治疗[8]。目前抗VEGF药物主要分为单抗类和融合蛋白类，国内主要应用融合蛋白类药物康柏西普治疗PDR，其可阻断VEGF与VEGF受体的结合，抑制眼底异常血管生长，达到治疗PDR的目的[9]。有研究表明[10]，PDR合并ME行玻璃体腔注射康柏西普治疗后，能够控制ME，改善视力。本研究术后及末次随访两组LogMAR视力均较术前提高，且实验组高于对照组；术后及末次随访两组CRT均较术前减小，且实验组小于对照组。说明PPV联合康柏西普治疗效果优于PPV单用，可能是由于康柏西普可抑制血管新生，减轻眼压对视神经的损坏[11]。VEGF是血管内皮细胞刺激因子，能促进血管内皮细胞增生形成新的毛细血管。血管破损时VEGF表达增强，但对糖尿病患者而言，玻璃体内的高水平VEGF会造成房角关闭，甚至会严重损伤患者视力。本研究术后及末次随访两组VEGF水平均较术前降低，且实验组低于对照组。提示康柏西普能有效降低患者VEGF水平，从而减少血管增生。此外，实验组手术时间短于对照组，说明PPV联合康柏西普治疗PDR合并ME手术时间较短，可能是由于PPV术中易出血，影响手术视野，需多次进行吸血、并反复切除增殖膜，造成手术时间延长；术前注射康柏西普，可阻断新生血管的形成，使增殖膜变薄，减少出血，从而缩短手术时间[12]，与RAN[13]等研究结果一致。

综上所述，PPV联合康柏西普治疗PDR合并ME手术时间短，阻止新血管再生，改善患者视力，降低CRT，疗效显著，值得推广。

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