经颅多普勒无创颅内压监测技术在颅脑损伤患者中的应用研究

丁燕晶 李金庭 叶嘉辉 陈甘海 莫海军 林燕金 李笑盈

广东医科大学附属东莞市厚街医院，广东东莞 523960

颅内压（intracranial pressure，ICP）增高，多由颅脑疾病（颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤等）所致，上述疾病的发生致使颅内容物体积增大，颅内空间相对变小，致使颅内压增高，并引发诸多临床症状[1]。颅内压增高可能会导致脑疝甚至死亡等严重后果，因此对颅内压进行有效监测对其临床诊治及预后具有重要意义[2-3]。近几年，经颅多普勒（transcranial doppler ultrasonography，TCD）在临床中的应用日益广泛。鉴于此，本研究纳入48例颅脑损伤患者，探讨TCD在颅脑损伤患者颅内压监测中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年10月期间到本院行开颅手术治疗的颅脑损伤患者48例，男25例，女23例，年龄18～63岁，平均（38.65±7.56）岁；9例为摔伤，21例为意外车祸伤，18例为建筑工地压砸伤；所有患者均能耐受手术，并无其他合并症或脏器损伤，剔除超声无法穿透颞窗病例；本研究在我院伦理委员会指导下开展。全部患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均接受开颅手术治疗，术前迅速评估患者病情，给予初步对症性处理；全麻下行常规开颅手术，将脑外伤所致的颅内血肿、损伤脑组织等清除干净，术中将微型压力传感器探头（美国强生公司生产）放置于病灶旁脑硬膜下或脑实质内，最后以骨瓣去除或复位术结束开颅手术，术后将传感器探头连接至Codman（美国强生公司生产）颅内压监护仪，行床旁监护。手术第2d，在患者床旁应用由美国SonoSite公司生产的经颅彩色多普勒超声诊断仪（型号M-Turbo，发射频率2MHz）经患者颞窗检测患侧大脑中动脉（MCA）各项血流动力学参数以及采集患者的频谱图像；为患者行超声检查时，由专人负责记录当即颅内压值，并做好病情恶化应对措施。

根据颅内压分级标准[4]分组：（1）颅内压正常组，12例，5mm Hg＜颅内压＜ 15.0mm Hg；（2）轻度颅内高压组：11例，15.0mm Hg≤颅内压＜ 20.0mm Hg；（3）中度颅内高压组：14例，20.0 mm Hg≤颅内压＜40.0 mm Hg；（4）重度颅内高压组：11例，颅内压≥40.0mm Hg。

1.3 指标观察

手术第2天，统计全部患者的MCA各项血流动力学参数，参数指标：收缩期峰血流速度（Vs）、舒张期末血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），阻力指数（RI）=（Vs-Vd）/Vs，搏动指数（PI）=（Vs-Vd）/Vm；分析并比较各组患者的频谱图像差异。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS18.0版对数据进行统计分析，计量资料以（±s ）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCD频谱图像变化情况

轻度颅内高压组的频谱图像与颅内压正常组的图像基本一致，中度颅内高压组TCD频谱图像中部分D峰前切迹加深，重度颅内高压组S2峰下降速率加大，S1峰更加尖锐，呈现单尖峰状。48例颅脑损伤患者中共计15例患者术后出现颅内压明显增高症状，均给予TCD复查及对症处理，其中颅内压正常组、轻度颅内高压组各2例，中度颅内高压组8例，重度颅内高压组3例。见图1 ～ 5。

图1 颅内压=13.0mm Hg时频谱图像

图2 颅内压=17.0mm Hg时频谱图像

图3 颅内压=33.0mm Hg时频谱图像 中度颅内高压

图4 颅内压=37.0mm Hg时频谱图像 S2峰变低

图5 颅内压=48.0mm Hg时频谱图像 单尖峰（即S1）状

表1 各组TCD血流动力学参数（ ± s）

表1 各组TCD血流动力学参数（ ± s）

注：t1、t2、t3分别表示轻、中、重度颅内高压组与正常颅内压组比较

分组 n Vs（cm/s） Vm（cm/s） Vd（cm/s） RI PI颅内压正常组 12 129.15±28.60 89.26±18.90 65.62±7.39 0.47±0.06 0.71±0.11轻度颅内高压组 11 121.02±21.48 78.51±11.40 60.49±10.83 0.53±0.08 0.80±0.12 t1/P 0.765/0.0628 1.632/0.065 1.154/0.137 2.046/0.055 1.877/0.061中度颅内高压组 14 127.01±21.35 53.71±17.49 38.50±12.36 0.57±0.08 1.63±0.65 t2/P 0.218/1.022 4.983/0.000 6.640/0.000 3.554/0.001 4.830/0.000重度颅内高压组 11 110.42±29.88 36.30±12.95 18.68±9.89 0.76±0.15 2.90±1.35 t3/P 1.536/0.073 7.765/0.000 12.969/0.000 6.267/0.000 5.611/0.000

2.2 TCD各项参数变化情况

Vs、Vd、Vm均随颅内压的增高而下降，下降幅度Vd＞Vm＞Vs，而RI和PI随颅内压的增高而上升。见表1。

3 讨论

TCD是一种新型颅内压监测技术，在国内外均有关于该监测技术的报道，相比于临床常用的脑实质/脑硬膜外测压、脑室测压等有创性颅内压监测技术，TCD更具临床应用优势，受到临床医生和患者的一致认可[5-6]。主要原因在于TCD行颅内压监测无需开颅监测，大大降低了操作风险，减轻患者疼痛与负担，同时也避免了颅内感染、颅内出血等多种并发症，患者更愿意接受这种无创的颅内压监测方法[7]。

本研究结果显示，颅内压正常组频谱图像表现与健康人群的典型TCD频谱图像基本一致（图1）。颅内压越高，S1峰越趋于尖锐，而D峰则越是降低。颅内压轻度升高时，其TCD频谱图像相较于颅内压正常组，并无明显变化（图2）。颅内压中度升高时，TCD频谱图像中部分D峰前切迹加深，且呈不规律性加深（图3），所以，当观察到部分D峰切迹加深，可能提示颅内压已明显升高，甚至已出现较为严重的颅内高压，医护人员应予以高度重视并明确患者病情，及时采取应对性措施，防止不良事件的发生[8]。TCD频谱图像走向对应着心动周期，下降支切迹则提示主动脉瓣关闭，此时主动脉血液向左心室方向逆流，当主动脉回缩，脑血管血流速度历经心脏收缩期后再次加快，因此TCD频谱图像上便出现了D峰，实际上是一个舒张期峰[9-10]。颅内压中重度升高时，对脑血管造成压迫，使TCD对心动周期内血流动力学改变的敏感度明显降低。所以，当观察到S2峰逐渐降低甚至消失（图4），可能提示颅内压增高至中重度。颅内压重度升高时，Vd显著下降，近乎为0，频谱中S2峰逐渐降低，且随着颅内压继续增高S2峰和D峰逐渐消失，呈现单尖峰状，即只有S1峰（图5）。所以当频谱中S2峰消失，仅有S1峰（单尖峰状）时，表示患者已出现重度颅内高压，必须马上采取综合性降颅压处理措施挽救患者生命。本研究中有3例患者术后因颅内压升高复查TCD，其图像显示与重度颅内高压组患者TCD频谱图像基本一致。观察TCD各项参数变化，Vs、Vm、Vd均随着颅内压的增高而逐渐下降，其中Vd的下降幅度最小，差异并不显著；PI、RI随颅内压增高而出现依赖性上升。重度颅内高压组中Vd显著下降，与正常颅内压组比较，轻度颅内高压组RI、PI、Vd、Vm、Vs的变化差异无统计学意义（P＞0.05），中、重度颅内高压组Vs的变化差异也不显著（P＞0.05），但中、重度颅内高压组RI、PI、Vm、Vd的变化差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果与杨立丰等[11]的研究结果基本一致。提示应用TCD对颅内高压进行监测，只有当颅内压较高时各项血流动力学参数才会出现明显的变化，其中Vs对颅内压变化敏感性较低，不能作为颅内压改变的反映指标。所以当TCD参数提示颅内压开始增高时，实际上颅内压已经较高，此时需行头颅CT复查，明确颅内病情变化，并有针对性地加强降颅压治疗[12]。

综上所述，采用TCD监测颅脑损伤患者颅内压变化有其明显优势，对颅内压监测有着积极意义，当颅内压明显增高时会作出提示，且相比于血流动力学参数，频谱图像更加直观反映颅内压变化情况，但不足之处是TCD无法在颅内压早期升高时作出明显的提示，不能为早期颅内压增高提供诊断依据。

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