结肠支架在左半结肠癌急性梗阻中的应用现状

孙伟平 朱代华

【摘要】 20世纪末期结肠支架用于结肠癌急性梗阻的治疗，肠道减压及恢复获得成功，自此，治疗左半结肠癌急性梗阻除急诊手术外，有了一种新的途径。结肠支架置入术应用于临床上的治疗，仍在不断的探讨研究，不仅在左半结肠癌急性梗阻的姑息性治疗效果满意，作为手术桥梁方式也发挥了重要的作用，但近年来不同的研究结果，使结肠支架的应用仍有很大的局限性。

【关键词】 结肠支架； 自膨式金属支架； 左半结肠癌急性梗阻； 急诊手术； 姑息性治疗； 手术桥梁

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）07-0178-04

【Abstract】 Since the late 20th century，colonic stent has been used for the treatment of acute obstruction of colon cancer，and has achieved success in intestinal decompression and recovery.Since then，the treatment of acute obstruction of left colon cancer has a new approach besides emergency surgery.The clinical application of colon stent in the obstructed left colon cancer is ongoing research，not only in palliative treatment achieved satisfactory results，but also played an important role as a bridge to surgery，but different results in recent years，the application of the stent is still a great limitation.

【Key words】 Colonic stent； Self-expandable metal stent； Obstructed left colon cancer； Emergency surgery； Palliative treatment； Bridge to surgery

First-authors address：Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China

左半结肠癌急性梗阻（obstructed left colon cancer，OLCC）是临床上最为常见的结肠梗阻类型，因梗阻后的病理生理变化迅速，一经诊断，宜尽早积极处理。外科急诊手术（emergency surgery，ES）一直是OLCC的传统治疗方式，但由此带来的是高并发症发生率和死亡率及临时性或永久性的造口。Dohmoto[1]和Tejero等[2]于20世纪末期首先描述了结肠支架用于结肠癌急性梗阻的治疗，肠道减压及恢复获得成功，目前，结肠支架置入术被推荐作为晚期肿瘤姑息性治疗的首选方式[3]，但因其安全性和可能带来的肿瘤学相关风险，在作为手术桥梁（bridge to surgery，BTS）方面依然存有争议。现查阅国内外相关资料，就结肠支架置入术的特点、在OLCC姑息性治疗中及作为手术桥梁的应用等综述如下。

1 结肠支架置入术的特点

结肠支架置入术是在X线下使用内镜或直接通过输送系统将支架通过肛门置于肠腔狭窄或阻塞部位，使得肠道减压，重新恢复通畅的一种治疗方式。结肠支架置入术有效、迅速解除肿瘤引起的梗阻，既可作为术前准备的一项措施，也能作为永久性治疗晚期梗阻的处理方案。目前结肠支架有各种各样的类型，自膨式金属支架在国内外最常用，有裸支架与覆膜支架之分[4]。从自膨式金属支架（self-expandable metal stent，SMES）首次应用于结直肠并有效解除了梗阻，至今已有20余年的历史。随着该项技术的不断进步和内镜技术的发展，SMES在临床上应用愈加普遍。

1.1 优势与局限性

与传统急诊手术相比，SMES具有一定的优势：（1）解除梗阻的成功率高，避免了急诊手术相关并发症；（2）住院时间短，总费用更少[5]；（3）患者痛苦少，易接受，生活质量高；④本身操作时间短、创伤小，也为微创手术创造了条件[6]。而结肠支架置入术的局限性主要有：（1）病变累及肠管较长、位置特殊以及可能因粘连导致肠管扭转严重的患者，技术上难以达到；（2）术前评估有穿孔存在、严重心肺疾病以及重度痔出血等，会有巨大风险；（3）对于多发梗阻，使用支架置入无法得到有效缓解[7-8]。

1.2 并发症

结肠支架置入术因自身特点，在操作过程中或者支架置入之后可能伴随相关并发症的发生。常见的并发症有穿孔、支架偏移、再梗阻、术后疼痛、出血等[7]。术后再梗阻是最常见的近期并发症，主要原因是肿瘤侵入性生长、大便阻塞、结肠黏膜脱垂套叠等。穿孔是最严重的并发症，总体发生率约5%，约有70%穿孔是出现在术后第1周，穿孔患者死亡率约为16%，穿孔不仅会因粪便进入腹腔导致感染，也会造成肿瘤细胞在腹腔内或腹膜的种植[9]。而穿孔主要与有操作者的经验、肿瘤位置、支架的类型、贝伐单抗的化疗等有关。Van等[9]对4 086例患者進行荟萃分析，结果显示总穿孔率为7.4%，经常使用的支架种类中WallFlex，Comvi和Niti-S D型穿孔率较高（>10%），Hanarostent和Niti-S覆膜支架的穿孔率较低（<5%）。有一项关于结肠支架作为手术桥梁安全性的前瞻性研究，312例支架置入的患者技术和临床成功率分别为98%和92%，并发症总发病率为7.2%，包括穿孔发生率为1.6%，再梗阻发生率为1.0%，支架移位发生率为1.3%[10]。发生穿孔后往往需急诊手术处理，极少数可经过保守治疗获得缓解。结肠支架置入术应用于左半结肠癌急性梗阻，与急诊手术比较，具有很明显的优势，但是其相关并发症的发生使人们不得不重视SEMS在OLCC治疗中的安全性及肿瘤复发等问题，所以一方面既要对并发症进行防治，另一方面也需要有更多可靠的肿瘤学研究结果。

2 适应证

2.1 姑息性治疗

据相关数据统计，大约10%～30%的结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的患者出现不同程度的梗阻表现，其中大部分位于左侧，不仅提示病程的进展，且常伴随着高龄、全身情况差等，大大增加了发病率和死亡率[11]。约20%的结直肠癌患者在诊断时有远处转移，手术无法根治切除，结肠支架置入术是一种安全有效的的姑息性治疗方式。

为比较SEMS置入术与姑息性手术治疗的效果，Finlayson等[7]对128例无法根治的Ⅳ期结直肠癌患者进行了回顾性分析，SEMS组技术成功率为98.5%，临床成功率为100%。并发症总发生率较低，为23.1%（再梗阻7.7%，偏移7.7%，穿孔4.6%，出血3.1%），只有7.7%的SEMS组患者需要手术。在30 d、1年、2年生存率及总生存期上，两组结果无明显差异，但是SEMS组的住院时间及造口率明显低于手术组。S?ren等[12]的前瞻性研究评估了支架对无法根治的结直肠癌狭窄患者缓解的有效性和安全性，255例患者中技术成功率为高达98.4%（251例），临床缓解率也高（在30 d、3个月、6个月、12个月时分别为87.8%，89.7%，92.8%，96%），并发症较少（穿孔率5.1%，偏移率5.5%）。在长达12个月的随访期间总体死亡率为48.6%（124例），其中仅2例患者死亡是与支架穿孔相关。

SEMS置入术的姑息性治疗过程中，患者如出现支架的阻塞，需要行姑息性手术或者第二次支架置入术。初次放入支架与手术治疗相比，肠道开放的中位有效时间较短，但是经过二次支架置入后，可获得相似的时间[13]。在初次支架置入发生梗阻后，二次支架置入术与姑息性手术相比较，患者的总生存期并没有差异，但死亡率低[14]。欧洲胃肠内镜学会（european society of gastrointestinal endoscopy，ESGE）推荐除了用抗血管生成药物如贝伐单抗治疗或考虑治疗的患者外，将SEMS置入术作为姑息治疗的首选治疗[3]。在笔者看来，SEMS在OLCC的姑息性治疗是安全、有效的，值得在临床上推广应用。对于左半结肠癌性梗阻患者，主要的姑息治疗方案应该是自膨式金属支架置入术，因为技术成功率及临床缓解率高，并发症少。虽然支架价格昂贵，但避免急诊手术，减少了造口相关的费用，从成本效益上看来，是更加值得的选择[5]。对肿瘤晚期患者来说，这也是一种更易接受的治疗手段，免去了手术及造口之苦，生活质量明显得到提高。

2.2 手术桥梁

在治疗OLCC患者的过程中，SBTS先行结肠支架置入术，使得肠道恢复通畅，进行近端引流，做好充分的肠道准备，改善患者全身状况，发挥桥梁作用，将急诊手术转换成限期手术，使肿瘤能够一期切除吻合。对于可切除的肿瘤，通过SBTS方式可以进行肠道减压，减少腹腔感染机会及粘连，使后续手术的造口率及并发症发生率降低[15]。从1994年应用于临床以来，越来越多的临床医师接受这种治疗方式，将目光焦点投于其安全性、有效性、对后续手术的影响以及远期疗效等。

一些研究表明对左侧结肠癌患者，行SMES置入术后手术的最佳时间是5～7 d，在内镜下支架置入术后5～7 d内选择性手术可增加一期吻合率，而在发病率、死亡率、复发率和生存率方面没有差异[16-18]。有一项包括8个随机对照试验共497例患者的荟萃分析，手术后60 d内SBTS组总的并发症发生率（RR=0.59；P=0.023）、临性造瘘率（RR=0.67；P<0.001）、永久性造口率（RR=0.66；P=0.003）均低于ES组，总死亡率（RR=0.99；P=0.97）无明显差异，但ES组一期吻合成功率70%，SBTS组54.1%（RR=1.29；P=0.043），发现SBTS总发病率低和较低的临时和永久性造口相关，而ES组一期吻合成功率较SBTS组高[19]。对于可能治愈的肿瘤患者，长期生存率显得尤为重要。Verstockt等[20]回顾性分析97例行BTS进行内镜支架置入术的患者资料，与同期急诊手术相比，两组患者1年、5年、10年生存率相似（分别为95.9%和79.0%、54.7%和51.2%、41.0%和35.6%）。Kwak等[21]對111例患者的回顾性分析也得出了3年和5年总生存率、无复发生存率、术后并发症发生率均相似的结果。从中可以看出，SMES对可能治愈的OLCC治疗与ES相比，能提高手术一期吻合率，在长期生存率方面并无差别。目前有学者认为对OLCC的急诊手术进行Ⅰ期切除吻合是安全有效的[22]，多数手术医师因害怕吻合口瘘的发生仍然选择造口分期手术。

除此之外，有研究发现使用SMES后1年随访复发率更高[23]。据Maruthachalam等[24]报道，结肠支架的置入导致外周循环中CK20 mRNA水平升高。在用SEMS治疗的结肠癌小鼠模型中，出现转移进程更快和存活时间更短[25]。Gorissen等[26]报道，SEMS与75岁及以下的年轻患者的局部复发率增高有关。在年轻患者中，随访结束时SEMS与ES相比，观察到显着更高的局部复发率（32%vs8%；P=0.038），复发部位主要是腹膜及吻合口处。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）不建议将SEMS放置作为症状性恶性左肠梗阻的标准治疗，对于可能治愈的梗阻性左侧结肠癌患者，术后死亡率高（ASA分级≥3级和/或年龄>70岁）的患者可考虑作为急诊手术的替代方案[3]。目前看来，SMES的作为桥梁是可以使急诊手术转为限期手术，可提高Ⅰ期吻合率，减少切口感染的风险，但长期结果并没有明显差异，由于技术自身的风险及可能与肿瘤的局部复发相关，患者是否能够从中获益，仍然需要进一步研究。若以将急诊手术转为限期手术及降低造口率为目的而行支架置入术，这种做法显然是不可取的。

3 其他

3.1 双镜联合治疗左半结肠癌性梗阻

双镜联合治疗是在支架置入术缓解梗阻后限期行腹腔镜手术的一种治疗方式，结合了支架植入术及腹腔镜两方面的优势，具有创伤小、出血少、恢复快等特点，给患者带来了更好的短期收益，更加符合微创的理念，但是长期效果较开腹无明显差异[27]。Kim等[28]认为在左半结肠癌性梗阻治疗中，双镜联合技术与Ⅰ期手术切除吻合比较，肿瘤对周围神经浸潤率明显增高。在支架置入术后行腹腔镜手术时机的选择及肿瘤对周围神经浸润对临床预后的影响仍然需要更多的研究。

3.2 结肠支架置入术与化疗

结肠支架植入术可以快速缓解肿瘤梗阻的症状，为更早进行化学治疗的提供了机会，支架置入术联合新辅助化疗，也为部分无法切除的晚期结直肠癌伴梗阻的患者提供了新的治疗途径[29]。在使用贝伐单抗治疗期间，行结肠支架置入术后患者发生穿孔的风险明显提高[9]。不使用抗血管生成药的情况下，接受SEMS置入术的姑息性治疗患者可以安全地进行化疗[3]。

3.3 成本效益分析

支架本身费用较为昂贵，但并不意味着总治疗费用就高。一项对其与急诊手术的成本效益进行的前瞻性研究发现，支架置入作为手术桥梁，在OLCC紧急手术组的平均费用是每名患者比桥梁手术组昂贵1 391.9欧元[5]。这与Ⅰ期吻合率的提高、造口率减少有关，而急诊手术行Ⅰ期吻合是否安全仍有争议，故成本效益的问题仍然值得进一步探讨。

结肠支架置入对OLCC的姑息性治疗安全可靠，值得作为首选治疗方式。作为手术桥梁，结肠支架置入术可以改变OLCC的手术治疗方式，使术前准备更加充分完善，但因其并发症及肿瘤学结果等，支架置入应用仍然很局限。笔者相信，随着结肠支架及相关技术的提高，临床应用的深入研究等，支架置入术带来的风险会越来越低，突破自身局限性，拥有广阔的发展前景，使患者从中获益。

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（收稿日期：2018-01-22）