关节镜下TightRope治疗锁骨远端骨折

夏亚卿 周玉坤 吴程 袁代柱

【摘要】 目的：回顾性分析关节镜下TightRope技术治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折的初步临床效果。方法：对8例NeerⅡB型锁骨远端骨折患者，采用关节镜下TightRope技术进行治疗，应用Constant-Murley评分标准评估肩关节功能，观察骨折愈合时间。结果：8例患者均得到随访，骨折均愈合无复位丢失，据Constant-Murley疗效评价标准，优7例，良1例。结论：关节镜下TightRope技术治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折效果满意，是值得选择的手术方法。

【关键词】 锁骨远端骨折； Tightrope技术； 关节镜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.051 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）07-0110-03

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the preliminary clinical efficacy of arthroscopic AC-TightRope fixation on treating Neer typeⅡB distal clavicle fracture.Method：A total of 8 cases of Neer typeⅡB distal clavicle fracture were treated arthroscopically with AC-TightRope fixation.The time of fracture union were observed.The function of shoulder was evaluated by Constant-Murley standard.Result：All cases were followed up.All fractures were confirmed to have healed without loss of reduction.According to Constant-Murley standard，7 cases were excellent，1 was good.Conclusion：AC-TightRope fixation is the ideal surgery process to treat Neer typeⅡB distal clavicle fracture.

【Key words】 Distal clavicle fracture； AC-TightRope fixation； Arthroscopy

First-authors address：Guizhou Medical University，Guiyang 550000，China

鎖骨远端骨折约占锁骨骨折的10%～17%，常因肩部的直接撞击或上肢外展位跌倒时的间接暴力所致，交通事故是最常见的伤害原因[1]。分型目前常用的是Neer分型。其中大多属于稳定性骨折，保守治疗可以取得满意疗效。NeerⅡB型骨折由于喙锁韧带断裂，在垂直方向极不稳定，骨不愈合率高，因此常需手术治疗[2]。对此类型骨折，内固定方法较多，目前锁骨钩钢板应用最为广泛，疗效肯定，但后期并发症较多，且还需术后二次手术取出内固定，增加了患者负担和痛苦。随着微创理念和关节镜技术的快速推广，2015年1月-2017年3月，笔者采用关节镜下TightRope技术治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折8例，效果理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院回顾性分析2015年1月-2017年3月笔者所在医院行关节镜下TightRope技术治疗的NeerⅡB型锁骨远端骨折8例患者的临床资料，其中男5例，女3例；年龄20～45岁；左侧3例，右侧5例；受伤距手术时间1～5 d，平均3 d；受伤原因：交通伤5例，意外摔伤3例；常规摄双肩X线片，按Neer分型均为NeerⅡB型骨折。纳入标准：（1）有急性肩部外伤史，且为新鲜损伤。（2）分型属于NeerⅡB型锁骨远端骨折。排除标准：（1）肩部软组织条件不允许手术。（2）基础疾病不耐受手术。（3）喙突骨折。（4）锁骨远端粉碎性骨折。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者行全身麻醉后采取沙滩椅体位，固定头部，予体表标记肩峰端和锁骨远端定位，常规消毒铺巾。于肩后外侧软点建立后侧观察入路，观察关节腔，排除肩关节内损伤。在关节镜引导下建立前外方观察入路和前上方工作入路，于前上方工作入路进入刨削器及汽化刀，沿肩胛下肌上缘分离至喙突基底部，清除软组织，完全显露喙突基底部及其边缘。于喙突正对锁骨上方作一2 cm皮肤切口，显露锁骨远端前后径，后交叉韧带定位器定位于喙突根部及锁骨外1/3及前1/3处，先用1.5 mm克氏针为导针，钻透锁骨和喙突，镜下观察位置满意，钻取4.5 mm骨道，沿骨道置入牵引导丝，牵引双复位钢板进入骨道，关节镜下翻绊可见复位钢板固定于喙突下方，另外一枚复位钢板固定于锁骨上，收紧高强度缝线，C臂机透视肩锁关节及骨折复位可，打结固定。喙锁韧带残端接近对位可，附着于高强度缝线上，清点纱布器械无误后，缝合手术切口。术后三角巾胸前悬吊固定。

1.2.2 术后处理 患肢三角巾胸前悬吊固定4～6周，肿痛减轻后进行肩关节温和的功能锻炼，如钟摆样锻炼及被动关节功能锻炼，6周开始主动练习恢复各方向活动，逐渐过渡到正常活动。术后3 d内、第6周、第3、6、12个月后定期复查X线片，并根据骨折愈合情况指导肩部功能锻炼。

1.2.3 术后随访 主要行门诊随访，术后第1、6周及第3、6、12个月来院复查，以后每隔半年随访1次。采用Constant-Murley肩关节功能评分标准评价术前、术后第1、6周、第3、6、12个月疼痛、临床功能和关节活动范围。优：90～100分；良：80～90分；一般：70～80分；差：<70分。于术后第6周、第3、6、12个月复查双肩X线片，患侧与健侧作对比。

2 结果

所有患者均行随访，随访时间4～20个月，平均（11.0±1.4）个月。本组8例骨折复位、骨折愈合满意，骨折平均愈合时间6～10周。术后6周左右患肩关节活动度能基本达到正常。无切口感染发生。X线片显示内固定无松动移位，无内固定下骨溶解，喙锁间隙满意。未发生骨折移位、骨不连。终末随访时依照Constant-Murley评分标准进行评价分级：8例患者中，优7例，良1例（术后半年，患肢主动活动功能稍受限），平均94.5分，典型病例见图1。

3 讨论

锁骨远端位于锁骨中外1/3，垂直直径0.6～1.6 cm，前后径1.3～3.6 cm[3]。斜方肌附着于其上部，三角肌起始处附着于后方和前方。锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带（斜方韧带和锥状韧带）与肩胛骨相连。Li等[4]行生物力学研究显示，由于斜方韧带和锥状韧带走行不同，喙锁韧带维持肩锁关节上下方向的稳定性同时还维持前后方向的稳定。另一方面，喙锁韧带作用方向接近垂直于肩锁关节活动的力臂，力矩大。因而，喙锁韧带对于维持肩锁关节的稳定性起更为重要的作用。

NeerⅡB型锁骨远端骨折特点为锥状韧带断裂，近端骨折端显著移位。非手术治疗由于不能有效建立和维持复位，骨不愈合发生率高，可达30%左右，因此，常推荐手术治疗[5]。内固定方式主要有肩锁关节的内固定和喙锁间固定两种方式，可根据需要行其中一种或两种同时应用。例如，对于远端骨折块较大的移位骨折，也可使用钢板固定，并可同时行喙锁韧带的重建。已报道的手术方式繁多，但是最理想的固定方式仍未确定，尚无金标准。这可能与各种手术方式均伴随有相应的并发症有关。例如锁骨钩钢板固定最为常用，但其术后常出现较多的并发症。锁骨钩钢板的钩端于肩峰下可致肩峰撞击、骨质溶解，肩锁关节炎发生率可达41%，患者异物感和疼痛感明显[6]。因此，常需较早拆除内固定。此外，还有锁骨钩钢板断裂、锁骨应力性骨折、内固定取出后复位丢失，锁骨钩再次脱出等风险。克氏针张力带固定应用较早，它限制了肩锁关节微动，不能阻止锁骨旋转，因而常发生克氏针的断裂、脱出，肩关节功能障碍，现临床应用渐趋减少。喙锁间固定的方法也较多，如喙锁间螺钉固定，操作困难，妨碍锁骨-肩胛的同步旋转功能，活动时会有断钉风险。自体肌腱移植会致供区损伤，同种异体肌腱移植有排异反应。

TightRope绊钢板系统由4股不可吸收5号Fiberwire线在2块Endobutton钢板之间交错构成。喙锁韧带由不可吸收线替代而达到生物学固定，不可吸收线的强度超过自身韧带约40%。Endobutton钢板与线环形成的“雪地鞋”结构可以抵挡循环载荷而避免骨质被切割[7]。2007年Struhlu[8]首次报道应用于肩锁关节脱位。由于锁骨远端骨折和肩锁关节脱位损伤机制和病理相似，此方法也可应用于NeerⅡB型锁骨远端骨折，近年来已有诸多学者行关节镜下TightRope系统固定技术治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折的报道[9-10]。手术可有单、双束重建喙锁韧带两种方式，笔者选择采用TightRope绊钢板系统单束重建喙锁韧带，效果确切。

TightRope系统不仅维持了喙锁间隙稳定，从而提供了良好的骨折端复位，促进了骨折的愈合，并且能使喙锁韧带在解剖复位基础上得到更好的愈合。此外，笔者研究认为，关节镜下TightRope置入内固定尚具有如下优点：（1）关节镜术中可发现肩关节内的损伤和病变，并进行评估和相应治疗。（2）手术创伤小，无须开放骨折部位，只需在肩部4～5个1 cm左右的切口，瘢痕反应小，术后审美效果好。（3）TightRope系统组织相容性好，钢板由钛金属制成，线环为聚酯纤维，不会影响患者术后进行核磁共振检查。无须手术取出，可避免二次手术痛苦和经济负担。（4）可提供更好的术后疼痛控制。（5）早期有效的坚强固定，手术不侵及肩锁关节，肩锁关节可允许微动，术后肩锁关节炎得以避免，患者可早期进行肩关节功能锻炼。

对此手术操作笔者有如下几点体会：（1）对喙突的暴露，采用前外侧观察入路、前上侧入路作为工作通道。沿联合腱仔细暴露喙突基底和边缘，喙突尖不必暴露。向喙突置入导针时注意钻入深度不要超过4 cm，避免损伤下方的臂丛神经和腋动脉[8]。（2）喙突宽度平均是13.9 mm，骨孔位置应位于喙突基底部中点，注意钻孔不能太大，避免喙突的骨折和内固定的移位失效[11]。（3）為减少线环拉紧后对肩锁关节的前移影响，锁骨远端骨道位置建议选择锁骨前中1/3处[12]。该技术对术中隧道的定位要求较高，隧道位置不佳可引起钢板滑动或下陷，致复位丢失及喙突、锁骨骨折[13]。（4）对病例选择要选择新鲜的骨折患者，陈旧性骨折不适宜行此手术。

笔者研究显示，关节镜下TightRope技术治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折效果满意，骨折均可达到完全愈合而未发现有复位丢失。术后未发现有血管神经损伤。TightRope提供了足够的稳定，有利于患者早期行肩关节活动。对于年轻患者，肩关节可完全恢复到受伤前的日常活动水平，住院时间短，患者满意度高。当然，由于本技术开展时间不长，随访时间有限，远期疗效有待进一步观察。

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（收稿日期：2017-09-07）