丙泊酚与右美托咪定用于腹腔手术全凭静脉麻醉对患者术中应激的影响

梁璐 苏保雄 屈箫箫

[摘要] 目的 探討丙泊酚与右美托咪定联合使用，对全凭麻醉状态下进行腹腔手术中的患者应激反应的影响。 方法 将2015年2月～2017年2月入住延安大学附属医院接受腹腔手术的106例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者均分为两组。对照组采用丙泊酚进行维持麻醉，观察组采用丙泊酚联合右美托咪定进行麻醉维持。对比两组麻醉前5 min（T0）、切皮时（T1）、手术开始0.5 h（T2）、术毕拔管前（T3）各时间点血清血管紧张素-Ⅱ（A-Ⅱ）、去甲肾上腺素（NE）、糖皮质醇（COR）、肾上腺素（E）水平变化情况，观察麻醉前及拔管后两组血浆谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）、脂质过氧化物（LPO）、铜锌超氧化物歧化酶（Cu-Zn SOD）水平变化，记录两组术后24 h内不良反应发生情况。 结果 与T0比较，血清A-Ⅱ、NE、COR、E水平在T1、T2、T3均时点呈明显上升趋势（P < 0.05），且观察组上述指标在T1～T3 3个时间点水平均明显低于对照组（P < 0.05）；术毕拔管后，两组患者血浆氧化损伤指标GSH-PX及Cu-Zn SOD水平均明显下降（P < 0.05），LPO水平明显升高（P < 0.05），观察组GSH-PX及Cu-Zn SOD水平明显高于对照组（P < 0.05），LPO水平明显低于对照组（P < 0.05）；且观察组在术后24 h不良反应发生率仅为5.66%，明显低于对照组（18.87%）（P < 0.05）。 结论 丙泊酚与右美托咪定联合应用于腹腔手术患者的全凭麻醉中，可有效抑制手术过程中的应激反应，缓解术中氧化损伤，不良反应少，安全性高。

[关键词] 腹腔手术；全凭静脉麻醉；丙泊酚；右美托咪定；应激反应

[中图分类号] R614.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（a）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Propofol combined with Dexmedetomidine on stress response in patients undergoing peritoneal surgery under anesthesia. Methods One hundred and six patients admitted to the Affiliated Hospital of Yan'an University undergoing abdominal surgery from February 2015 to February 2017 were divided into two groups according to random number table. In the control group， Propofol was used to maintain anesthesia. In the observation group， Propofol and Dexmedetomidine were used for anesthesia maintenance. The serum levels of A-Ⅱ， NE， COR and E at T0， skin incision （T1）， the beginning of surgery 0.5 hours （T2） and before the tube （T3） were compared between two groups. The changes of GSH-PX， LPO and Cu-Zn SOD in both groups before and after extubation were observed. The occurrence of adverse reactions within 24 h after surgery were record in two groups. Results Compared with T0， the serum levels of A-Ⅱ， NE， COR and E increased significantly during T1 to T3（P < 0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group at three time points from T1 to T3（P < 0.05）. After extubation， the levels of GSH-PX， Cu-Zn SOD were significantly decreased（P < 0.05）， and LPO levels were significantly increased in the two groups （P < 0.05）. The levels of GSH-PX， Cu-Zn SOD in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and the LPO level was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was only 5.66% at 24 h after operation， which was significantly lower than that in the control group （18.87%） （P < 0.05）. Conclusion Propofol and Dexmedetomidine combined application of anesthesia in patients undergoing abdominal surgery， can effectively inhibit the stress response during surgery， ease intraoperative oxidative damage， has fewer adverse reactions， and has high safety.

[Key words] Intraperitoneal surgery； Total intravenous anesthesia； Propofol； Dexmedetomidine； Stress response

麻醉作为一种通过药物等途径使人在无痛前提下接受治疗或医学检查的医疗手段，越来越受到广大医护人员及患者重视。丙泊酚是主要用于麻醉诱导及维持中的短效镇静剂[1]，但因其主要以静脉注射方式用药，因而易引发强烈注射痛[2-3]。报道显示，使用丙泊酚麻醉的成年患者中有60%出现了不同程度注射痛，而对次至今未有良好应对措施[4]。右美托咪定是一类与肾上腺受体具有高亲和力的受体激动剂类镇静、镇痛药物。且研究指出，该药物可有效降低患者术后应激反应程度[5]。宋苗苗等[6]指出，丙泊酚与右美托咪定联合使用可有效提高麻醉效果，且可有效降低术后躁动发生率，提高苏醒期质量。外科手术及麻醉药物均属于外源性刺激，引起机体应激反应，严重影响患者预后[7]。目前两种药物联合使用对全凭静脉麻醉患者术中应激反应的影响尚不完全明确。为更好改善预后，本研究就丙泊酚与右美托咪定对腹腔手术全凭静脉麻醉中应激反应中的影响进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2017年2月入住延安大学附属医院且预接受腹腔手术的患者106例。采用随机数字表法将其均分为两组，对照组男29例，女24例；年龄40～60岁，平均（49.155.23）岁；体重指数（BMI）17～26 kg/m2，平均（20.71±1.45）kg/m2。观察组男27例，女26例；年龄33～60岁，平均（49.43±5.16）岁；BMI 16～26 kg/m2，平均（20.55±1.38）kg/m2。两组在、性别、年龄及BMI比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级；年龄40～65岁；心肝肾功能正常。排除标准：意识状态模糊；近期使用过镇痛、镇静类药物；手术时间长于5 h，或术中出血量高于600 mL；有药物过敏史。患者均自愿参与此研究，且签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会。

1.2 麻醉方式

患者进入手术室后，开放静脉通路。对照组采用丙泊酚（国药准字J20080023）、舒芬太尼（国药准字H20054172）及罗库溴铵（注册证号：H20130486）实施麻醉诱导和麻醉维持，麻醉诱导剂量分别为1.5～2 mg/kg、0.4～0.6 μg/kg及0.05 mg/kg；麻醉维持剂量为100 μg/（kg·min）、0.25 μg/（kg·min）及0.1 μg/（kg·min），且根据患者术中具体情况及时调整丙泊酚的把控浓度。若心率低于60次/min时，加用阿托品；心率高于100次/min时，添加艾司洛尔；当平均动脉压低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时注射10 mg麻黄素。观察组则在对照组麻醉基础上添加剂量为0.2 μg/（kg·h）的右美托咪定（国药准字H2009024）。

1.3 观察指标

分别于麻醉前5 min（T0）、切皮时（T1）、手术开始0.5 h（T2）、术毕拔管前（T3）时抽取两组肘静脉血样3 mL，用于血清应激反应指标血管紧张素-Ⅱ（A-Ⅱ）、去甲肾上腺素（NE）、糖皮质醇（COR）、肾上腺素（E） 测定；同时于麻醉前及术毕拔管后抽取肘静脉血样3 mL，用于血浆氧化损伤指标谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）、脂质过氧化物（LPO）、铜锌超氧化物歧化酶（Cu-Zn SOD）。其中A-Ⅱ及COR采用放射性免疫沉淀法、NE及E用酶联免疫吸附法测定；GSH-PX活性比色法、LPO用活性荧光法、Cu-Zn SOD选择光化学扩增分离纯化法测定。记录两组术后24 h内不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清应激反应指标变化情况

T0时两组A-Ⅱ、NE 、COR及E水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；麻醉后，随着手术进行，T1、T2、T3 A-Ⅱ、NE 、COR及E水平均呈明显上升趋势，且观察组均明显低于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 患者氧化损伤水平

麻醉前，两组血浆GSH-PX、LPO及Cu-Zn SOD水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术毕拔管后，两组GSH-PX及Cu-Zn SOD水平均明显下降，LPO水平明显升高，且观察组上述指标均明显优于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 术后不良反应发生情况

观察组不良反应总发生率明显高于对照组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

全凭静脉麻醉是指单纯使用多种静脉麻醉药物对患者进行麻醉的方法。该麻醉方式要求所选麻醉药物需起效快、副作用低，且具有较好的临床可控性[8-9]。外科手术及输注麻醉药物属于侵入性应激反应源，会激活机体内氧化应激反应，引起应激反应亢进及氧化损伤。应激反应是机体对环境改变而做出的一种非特异性的防御反应。但多项研究表明，手术及麻醉药物在机体内引起的应激反应对患者是有害的[10]。氧化应激反应激活会增加机体内自由基含量，进而对患者内皮细胞及器官组织造成严重损伤。

丙泊酚可直接作用于神经突触，通过调节突触前膜递质释放及前后膜神经受体功能，从而发挥良好的镇静功效，其镇静效果显著，但镇痛功效微弱[11]，且对循环系统具有明显抑制作用，同时会诱发肌肉不自主抽搐、运动，因此需与镇痛类药物联合使用[12-13]。右美托咪定是一种选择性极高的2肾上腺受体激动剂，机体内中枢神经系統、运动自主神经节等重要部位均有肾上腺受体分布[14]。右美托咪定通过与蓝斑中的2肾上腺受体特异性结合，抑制NE分泌，从而发挥有效的镇静催眠功效[15-16]。

A-Ⅱ分泌量与血流动力学变化具有密切关系，患者麻醉状态下其血浆浓度发生改变，因此其可作为反映机体应激反应程度的观察指标。研究发现，右美托咪定可有效维持血流动力学稳定，进而降低气管插管、手术切皮及拔管时的应激反应程度[17]。肾上腺属于应激反应的主要器官组织，血清NE、COR及E水平是反映机体应激反应程度的重要指标。研究指出，血清COR改变与应激反应呈正相关[18]。机体内过多的氧化自由基可对组织及细胞产生损伤[19]。LPO是不饱和脂肪酸经自由基作用产生的含有过氧基的脂质类物质，可作为反映体内氧化应激反应程度及衡量氧化自由基水平的重要指标[20]。GSH-Px是机体内重要的氧化自由基清除剂，可通过清除机体内LPO，缓解自由基对机体的损伤。Cu-Zn SOD是机体内具有重要抗氧化作用的氧化自由基清除剂，是人体抵御自由基损伤的主要酶类之一。外科手术会加速机体内氧化自由基形成及抗氧化物质的耗损，同时激活HPA轴，加速肾上腺皮质激素及髓质激素的分泌；而手术过程中选择合理的镇痛、镇静药物，可有效抑制HPA轴激活，抑制NE、E、COR及氧化自由基的形成及分泌水平，从而降低术中应激反应及氧化损伤。本研究中与T0时比较，观察组T1～T3时血清A-Ⅱ、NE、COR及E水平均上升幅度明显小于对照组；术毕拔管后，观察组GSH-PX及Cu-Zn SOD水平明显高于对照组，而LPO水平明显低于对照组，术后24 h内不良反应发生率明显少于对照组。提示，丙泊酚与右美托咪定联合可显著降低患者术中应激反应及氧化损伤程度，提高麻醉用药安全性。

综上所述，丙泊酚联合右美托咪定可缓解腹腔手术患者全凭麻醉过程中应激反应，抑制机体内氧化应激反应激活，降低术中的氧化损伤，术后不良反应少，安全性高。

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