重症银屑病并发双眼葡萄膜炎一例

吕静 张颖 闫国富 刘娟娟

400011重庆市第一人民医院皮肤科

患者男，49岁，因全身反复鳞屑性红斑10年、伴双眼红痛视物模糊2年于2015年6月15日收住我科。患者于10年前四肢伸侧、头皮等处出现大小不等鳞屑性红斑，伴轻度瘙痒。皮疹逐年增多，范围扩大，形成全身性红斑、鳞屑，皮疹部分融合成大片，偶有发热、指（趾）关节疼痛等不适。在外院诊断为红皮病性银屑病，长期给予阿维A、甲氨蝶呤、地塞米松片、卤米松乳膏、卡泊三醇软膏、皮炎平软膏等治疗，病情时轻时重，反复发作，无季节变化。2年前患者出现双眼发红、胀痛、畏光、流泪及视物模糊，全身皮疹进行性加重，并出现脓疱、双手关节肿胀变形等症状。在当地医院诊断为“双眼葡萄膜炎”，给予环孢素软胶囊口服及糖皮质激素滴眼液滴眼等治疗后，患者病情明显好转（包括皮肤和眼部症状），之后逐渐停药。每遇精神紧张、劳累、感冒等情况时银屑病症状加重，上述眼部症状随即复发。入院前1周患者感冒后全身皮肤出现弥漫性潮红、肿胀、脱屑，四肢伸侧及双手出现散在黄白色针帽大小脓疱，并融合成脓湖，四肢小关节出现肿胀、疼痛、活动受限，伴双眼充血、畏光、流泪，视力进一步下降。

入院体检：生命体征平稳，口腔黏膜光滑，可见地图舌，心肺及腹部无明显异常，浅表淋巴结未扪及肿大。皮肤科情况：全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、浸润、脱屑，四肢伸侧散在大小不一鳞屑性红斑、丘疹，针尖大小脓疱，点状出血（+）。双手指及手掌见黄白色脓疱、脓湖，手指各关节变形，活动受限，指（趾）甲增厚、浑浊、变形，呈不同程度顶针样改变。皮损面积占体表面积90%以上（图1、2）。无束状发，无口腔黏膜损害。眼科检查：双眼球结膜充血，双侧下眼睑轻度外翻，不能完全闭合。视力左4.6，右4.8，双眼睫状充血（++），双眼角膜后角蛋白沉着物（++），房水浑浊（++），前房内有大量灰白色渗出，双眼虹膜纹理不清，部分后粘连，以右眼为甚，双眼晶状体后囊浑浊（图3）。散瞳后右眼玻璃体内见絮状混浊物，眼底模糊，左眼玻璃体、眼底无明显异常；眼压左眼15 mmHg，右眼15 mmHg。实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、肝炎标志物均正常；红细胞沉降率（ESR）78 mm/1 h；类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA抗体均阴性，人白细胞抗原（HLA）-B27阳性。上肢皮损组织病理检查：表皮角化不全，角质层内大量中性粒细胞及核碎裂，棘层肥厚，表皮突延长，真皮浅层水肿，可见淋巴细胞与组织细胞浸润。

图1 患者背部皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑

图2 双手掌及手指见黄白色脓疱，部分融合成脓湖，双手指各指指关节肿胀变形，活动受限

图3 右眼葡萄膜炎改变，前房内有大量灰白色渗出，虹膜纹理不清

诊断：红皮病性、脓疱性及关节病性银屑病；双眼葡萄膜炎。

治疗：入院后给予环孢素软胶囊5 mg·kg-1·d-1口服，妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，外用维生素E乳膏、白凡士林等治疗。1周后患者皮损明显好转，鳞屑减少，双眼畏光、流泪、刺痛等症状亦好转。复查血尿常规、肝肾功能、电解质等基本正常。出院后一直门诊随访中，1个月后调整环孢素软胶囊为3 mg·kg-1·d-1，监测血药浓度正常，血压正常，皮疹及眼部症状无复发加重。服药半年后因经济原因停服环孢素软胶囊，之后皮疹及葡萄膜炎再次复发，患者遂选择其他医院就诊，电话随访告知目前口服甲氨蝶呤12.5 mg/周治疗，症状好转。

讨论银屑病患者发生眼部病变相当普遍，其症状和体征细微，易被忽视，通常发生于银屑病的活动期或与重症银屑病并发。红皮病性、脓疱性和关节病性银屑病是临床较少见的严重银屑病，同时发生在一个患者身上较少见，国内仅见1例且未并出现眼部病变［1］。国内报道5例伴发睫状体炎的银屑病（红皮病性2例，关节病性2例，寻常性1例），其中1例除伴发葡萄膜炎以外，还伴发青光眼及白内障［2］。多数患者葡萄膜炎出现于银屑病发病数年之后，起病隐匿，进行性加重，往往双眼受累，严重影响视力，甚至失明。本例患者银屑病病史10年，2年前出现双眼发红、胀痛、畏光、视力下降等表现，无其他眼病史，在银屑病病情加重时（进行期）眼部症状加重，皮疹缓解时（稳定期）葡萄膜炎亦缓解，葡萄膜炎随着银屑病的病情变化而波动，说明该患者的葡萄膜炎与银屑病有明显关联。葡萄膜炎的病因和类型都较为复杂，部分伴有全身性疾病，多见伴发强直性脊椎炎、关节病性银屑病、红皮病性银屑病、系统性红斑狼疮、克罗恩病、溃疡性结肠炎等，在关节病性银屑病中发病率最高，且常常伴发前房积脓［3-4］。以上均属于免疫介导的炎症性疾病（immunemediated inflammatory diseases，IMID），IMID与某些细胞因子的过度表达有关，如TNF-α［5］。研究表明，银屑病与葡萄膜炎均与人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性表达有关，HLA-B27型阳性葡萄膜炎患者具有高浓度TNF-α［6］，可能与葡萄膜炎的病情进展有关，如果银屑病患者HLA-B27阳性，会增加其患葡萄膜炎的危险性。由此说明两种疾病可能与HLA的易感性有关。正是由于二者的免疫反应有相似之处，故在临床上有双向促进作用。本例患者HLA-B27阳性，发生银屑病及葡萄膜炎的风险亦随之增加，进一步佐证了以上观点。

重症银屑病并发葡萄膜炎的诊断首先要排除其他疾病所引起的眼部症状。在治疗上除按普通葡萄膜炎治疗外，还要积极控制银屑病病情。免疫抑制剂如环孢素和甲氨喋呤及糖皮质激素是治疗葡萄膜炎的常用药物［7］，具体到该例患者，因其曾服用环孢素治疗，效果明显，故我们仍选用环孢素软胶囊口服作为其一线治疗方案，1周后眼部症状及皮肤症状均明显缓解，治疗有效。

综上所述，银屑病发病机制复杂，与自身免疫功能失调有关，而葡萄膜炎常伴发于众多自身免疫性疾病，当银屑病和葡萄膜炎同时发生时，需引起临床医生的高度重视，应定期监测银屑病患者眼部病变，避免错失眼部疾病的最佳治疗时机，减少失明等严重后果。建议在专科或全科的诊疗中，建立眼部银屑病或眼部并发症的筛查标准，对严重的银屑病患者每年或每两年进行眼科常规检查和护理，从而提高患者的生活质量，减少致盲率。