51例女童尖锐湿疣临床分析

黄丹 鞠梅 常宝珠 陈旭 张小华 朱艳 周亚男 许南 陈崑 顾恒

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病研究所理疗科 江苏省皮肤病与性病分子生物学重点实验室

尖锐湿疣（CA）是人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的性传播疾病，多见于成年人，但近来儿童患病有上升趋势，而女童患者比例远远高于男童［1］。我们收集51例12岁以下女童CA患者，分析女童CA的原因、临床表现和治疗转归。

一、对象与方法

（一）研究对象：2014年10月至2017年4月在中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所理疗科就诊的＜12岁CA女童患者，均符合CA诊断标准［2］。就诊时详细记录皮损的分布、形状和大小。

（二）调查方法：根据文献［3-4］自行设计调查表，由首诊医生询问病史并填写调查表，主要调查患病原因，包括父母及看护人的尖锐湿疣病史，母亲孕前HPV检查情况，生产方式，居住地（城镇或郊区、农村、市区），幼童是否频繁在母婴店或公共浴室洗浴，大童是否经常去泳池或者公共浴室洗澡，幼童是否经常穿开裆裤，有无肛门及外阴湿疹病史，有无被性侵可能。本研究经中国医学科学院皮肤病医院（研究所）医学伦理委员会审批通过，批文（2016）临快审第（010）号。

（三）HPV分型方法：脱落细胞标本采集：用无菌一次性采样试子擦拭疣体及周围皮肤至少10次，浸入加有1 ml生理氯化钠溶液的EP管中充分漂洗，置于-20℃冰箱中保存。4℃下解冻后采用HPV检测试剂盒（广州安必平医药科技股份有限公司）用PCR法进行分型。该试剂盒可检测2种低危型别（6、11型）和18个高危型别（16、18、3、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82、26、53、66型）。

（四）治疗：所有患儿均接受物理治疗，包括CO2激光和光动力疗法。

1.CO2激光：皮损处常规消毒，2%盐酸利多卡因注射液稀释后，对疣体根部阻滞麻醉，再用CO2激光（成都国雄光电技术有限公司）烧灼气化至疣体根部，手术范围超出疣体基底边缘2～3 mm，术后外用聚维酮碘清洁创面，金霉素眼膏保护创面。

2.光动力疗法：盐酸氨基酮戊酸散（上海复旦张江生物医药股份有限公司）用灭菌注射用水配制成20%的溶液，治疗光源选LED-IB光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司）。每2 cm直径的治疗区域外用0.5 ml该溶液，用保鲜膜封包3～4 h，再用635 nm LED光源照射疣体，能量密度80～120 J/cm2，每个光斑照射时间20 min，间隔7～10 d治疗1次，3～4次为1个疗程。

3.治疗方法选择：对少量皮损以CO2激光为主，大量皮损先行光动力治疗，皮损减少后加做激光，复发皮损主要以激光治疗。根据患者的病情及与家属沟通情况，治疗方案分为4种。A：光动力治疗3次后，用激光去除剩余皮损；B：激光去除大部分皮损后，光动力治疗剩余皮损3次；C：单独激光疗法；D：单独光动力疗法。首个疗程结束后未彻底脱落的皮损继续用激光或者光动力治疗。复发皮损主要通过激光治疗。记录患者光动力和激光治疗次数，统计治疗时间（首次治疗至末次治疗的时间）。治疗后均外用金霉素眼膏。所有皮损消退，半年未复发［2］定义为治愈。

（五）随访：治疗期间每周复诊1次，末次治疗结束后于第2、4、8、12、24周随访，如皮损复发则再次计入末次治疗。

（六）统计方法：运用SPSS20.0软件，非正态分布数据采用M（P25～P75）表达。

二、结果

（一）一般情况：51例12岁以下女童CA患者，年龄4个月至12岁［M（P25～P75），3岁（2～ 5）］，病程中位数6（4～ 8）个月。76.5%的患儿小于5岁，78.4%的患儿病程在半年内。

（二）临床表现：51例中，23例（45.1%）单发（2例单发于阴唇，21例单发于肛周），28例（54.9%）多个部位发疹。皮损位于肛周39例（76.5%），肛管3例（5.9%），尿道口8例（19.6%），阴蒂8例（15.7%），小阴唇11例（21.6%），大阴唇15例（29.4%），会阴3例（5.9%），腹股沟及臀部4例（7.8%），阴道壁和宫颈1例（2.0%）。8例（15.7%）皮损数＜5个，7例（13.7%）5～10个，24例（47.1%）＞10个。菜花状皮损12例（21.8%），均在肛周。见图1。

图1 尖锐湿疣患儿临床表现 1A：会阴至肛周菜花状增生物，周围散在粟粒大丘疹；1B：阴道口粉红色丘疹；1C：肛周少许粟粒大疣状丘疹；1D：肛周皮损多次激光治疗后留下瘢痕

（三）病史调查：1例患儿父亲在患儿发病前曾患有CA；1例患儿母亲生产前曾有CA；1例7岁患儿在2岁时曾有相同病史，当地医院激光治愈；4例（7.8%）有肛门及外阴湿疹史；4例（7.8%）同时患寻常疣。居住环境：城镇29例（56.9%），农村16例（31.4%），市区6例（11.8%）。发病前频繁（每周至少1次）在母婴店或公共浴室、游泳池洗浴24例（47%），经常穿开裆裤12例（23.6%）。除1例患儿外，其余均否认被性侵，且处女膜完整。

（四）实验室检查：4例接受皮损活检，均提示为HPV感染疣，其中1例不能完全除外疣状表皮发育不良。35例（68.6%）接受病毒检测，其中25例（71.4%）低危型（6/11型）HPV阳性，无1例检测出高危型HPV。

（五）治疗情况及时间：5例未完成治疗失访，46例HPV完成访视至痊愈，治愈率90.2%（46/51）。激光治疗次数最多20次，最少0次，中位数2（1～4）次。光动力治疗最多6次，最少0次，中位数3（3～4）次。从第1次治疗至末次治疗最长经历13个月，最短1个月，中位时间4（2～6）个月。

三、讨论

儿童CA传播途径多种多样，主要包括性传播和非性传播。本调查中51例女童仅2例父母有明确的CA病史，可见家庭成员亲密接触水平传播所占比例较小。国外数据表明，14岁以下儿童肛门生殖器疣31%～48%源于性侵［3］。本调查中仅1例有明确被性侵史，阴道和宫颈发疹也印证了感染途径，其余患儿家属均明确否认，推测性侵犯可能不是国内儿童CA患病的主要原因。一般认为＜4岁儿童非性传播途径更重要［4］。本研究中大部分患儿生活在卫生环境和公共设施条件相对较差的城镇和农村，如穿开裆裤的比例比较高（23.6%），在母婴店和公共浴室、游泳池进行洗浴的比率较高（47%），可能是感染的高危途径。此外，本研究中有7.8%的患儿同时患有寻常疣，自体接种也是可能的传播途径，但无法确认。

国内有调查显示，80%以上儿童CA患者为低危型HPV6、11感染，高危型HPV有16、18、33、58型，另有少量患者携带HPV33感染［5-7］。墨西哥的一项研究显示，43例0～9岁女童患者中病毒阳性率13.9%（6/43），其中3例为HPV11感染，HPV6、38和42各有1例［8］。美国一项多中心研究调查576例儿童（534例被性侵儿童、42例健康对照），被性侵组中14例（年龄1～13岁，13例为女童）出现生殖器疣，其中5例HPV检测阳性，全部有HPV6感染，2例分别合并HPV39、42型，无1例有高危型感染。另有文献显示，HPV2、3、7、57型可能与儿童CA有关［9］。

本研究中患者发病年龄集中在1～5岁，病程6个月，这些女童发病年龄普遍较早，就诊时皮损较多较大，如肛周菜花状皮损占所有肛周皮损的30.8%（12/39），可能因为初期少量的皮损被忽略。多数肛周大菜花状皮损在快速发展前被误用糖皮质激素药膏，导致患儿就诊时皮损体积大、增生肥厚。累及肛管的皮损治疗难度大、时间长，预后基本都有浅表瘢痕形成。

CA的治疗多采用冷冻、CO2激光、超脉冲激光、外用咪喹莫特等。我们针对儿童患者选择光动力和（或）CO2激光治疗，治疗原则为尽量减少痛苦、兼顾最大疗效，个体化治疗。大部分患儿经过3～4次光动力和（或）激光治疗均能治愈，平均治疗周期4个多月。因治疗直肠CA的导管较粗，不适合累及直肠的患儿，无法行光动力治疗，通过反复多次激光彻底治愈，其中1例历时超过1年，激光次数达到20次。成人CA经过光动力和（或）激光、电灼治疗后痊愈率80%～98%［10-11］，本研究中治愈率90.2%。大部分病例转归较好，完成访视的患者全部治愈。因无高危型HPV感染，理论上儿童CA患者较成人预后更好。但因儿童免疫系统尚未发育完善，病情通常较成人发展更快，更需要积极治疗。