Microsphaeropsis arundinis引起面部皮肤暗色丝孢霉病一例

冯雨苗 吴丽娟 王淼淼 孙澜 曾学思 沈永年 吕桂霞 刘维达

215001苏州，南京医科大学附属苏州医院皮肤科（冯雨苗、吴丽娟、孙澜）；苏州大学附属第一医院皮肤科（王淼淼）；中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院病理科（曾学思），真菌科（沈永年、吕桂霞、刘维达）

暗色丝孢霉是少见的机会致病真菌，一般因局部外伤接种或吸入而致病，常引起免疫受损者患病。Microsphaeropsisarundinis（M.arundinis）是一种植物寄生的无性期暗色真菌，属于半知菌亚门、腔孢纲、球壳孢目、球壳孢科、小球壳孢属。国内外罕见M.arundinis引起皮肤软组织感染的报道，截至2017年4月，亚洲仅有3例M.arundinis引起皮肤软组织感染报道［1-2］。本文报道1例M.arundinis感染引起的暗色丝孢霉病，该患者发病至今未发现免疫缺陷，且病程较长，一直误诊，值得临床重视。

一、病历资料

患者男，55岁，面部斑块20余年。20余年前无明显诱因鼻部及左面颊红斑、丘疹，无明显痛痒，未予处理。皮损逐渐融合扩大，并出现轻度皮肤增生脱屑，曾自行外用药膏无效（用药不详），一直未正规治疗。之后皮损渐向鼻背及右侧面颊蔓延，在原有皮损上出现疣状增生突起。为进一步诊治至南京医科大学附属苏州医院皮肤科就诊。既往体健，安徽市民，久居当地。病程中无反复发热、关节痛等全身不适，否认糖尿病、结核病、红斑狼疮等慢性病及外伤史。临床怀疑深部真菌感染，遂行皮肤组织病理检查、真菌镜检及培养。体检：各系统检查无特殊。皮肤科检查：鼻部、双面颊、口唇上方见大片淡红色斑块，少量脱屑，鼻背部疣状增生，鼻尖1个黄豆大小疣状突起（图1）。

二、实验室检查

1.血尿常规、生化全套、抗核抗体检查均正常。

2.皮损组织病理检查：表皮假上皮瘤样增生，角质层中可见菌丝样结构。真皮内弥漫炎症细胞浸润，主要有中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞以及多核巨细胞。在多核巨细胞内可见孢子样结构（图2）。过碘酸-雪夫（PAS）染色显示角质层中紫红色菌丝样结构，真皮层紫红色圆形孢子及芽生孢子（图3）。抗酸染色未见分枝杆菌。

3.真菌镜检：刮取皮屑直接镜检见真菌孢子结构（图4）。

4.真菌培养及药物敏感性试验：取鼻背皮损组织碎片，接种于沙氏葡萄糖琼脂培养基（SDA），25℃、37℃培养10 d，均见灰褐色绒毛状菌落生长。将菌转种于SDA和马铃薯葡萄糖琼脂培养基（PDA），培养3 d后均长出灰绿色或灰褐色短绒毛状菌落，周围有灰白色边缘，PDA培养基生长较慢，7 d后菌落中央有隆起（图5）。玻片小培养（PDA）：镜下见分生孢子器结构，内有大量孢子，另见分隔分支的暗色菌丝（图6）。温度试验：将菌种接种于试管SDA，分别置于25、27、32、37、40、42℃培养，42℃无菌落生长。体外真菌药敏试验：采用美国临床实验室标准化协会（CLSI）M38-A2微量液基稀释法，结果示该菌株对伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、两性霉索B敏感，对5-氟胞嘧啶、氟康唑、卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净耐药。

5.分子生物学检测：用试剂盒提取菌落基因组DNA，PCR扩增采用真菌通用引物ITS1（5′-TCCGTAGGTGAACCT GCGG-3′）和ITS4（5′-TCCTCCGCTTATTGATAT-3′），预变性95 ℃ 5 min；95 ℃ 45 s，54 ℃ 30 s，72 ℃ 75 s，共30个循环，72℃延伸5 min。扩增产物采用15 g/L琼脂糖凝胶进行电泳，得到1条约500 bp的DNA片段。将PCR扩增产物送生工生物工程（上海）股份有限公司进行碱基序列测定，结果显示产物为594 bp。将测序结果上传GenBank获得Accession number（KY992587），并进行BLAST分析完成菌种的分子鉴定。比对结果显示，该菌株与Microsphaeropsis arundinis（M.arundinis，accession number：EF094555［4］）的 ITS 片段序列99%符合。

三、诊断与治疗

结合临床和实验室检查诊断为M.arundinis所致皮肤暗色丝孢霉病。CO2激光去除鼻尖疣状突起，口服伊曲康唑胶囊200 mg，每天2次，2个月后皮损基本消退（图7），连服3个月后皮损完全消退并停药，6个月后电话随访无复发。治疗期间及治疗结束时监测肝功能无异常。

图1 患者鼻部、双面颊、口唇上方见淡红色斑块，鼻背部疣状增生

图2 皮损组织病理 2A：表皮假上皮瘤样增生，真皮内弥漫炎症细胞浸润（HE×40）；2B：多核巨细胞内见孢子样结构（HE×400）

图3 真皮层紫红色圆形孢子及芽生孢子（PAS染色×400）

图4 光学显微镜下见真菌孢子结构（×400）

图5 沙氏葡萄糖琼脂培养基和马铃薯葡萄糖琼脂培养基培养7 d，出现灰褐色短绒毛状菌落，周围灰白

图6 玻片小培养后镜下见分生孢子器结构，内有大量孢子，另见分隔分支的暗色菌丝（×400）

图7 治疗2个月后皮损基本消退

四、讨论

对国内外M.arundinis感染病例［2-6］进行总结发现，该病一般为亚急性发病，病程1个月至2年，患者均因自身免疫性疾病或长期接受糖皮质激素等免疫抑制剂治疗，部分患者同时合并糖尿病、慢性肾病等，因此认为M.arundinis主要感染免疫缺陷患者。本例患者到目前为止尚未发现有免疫性疾病或其他免疫缺陷情况，提示该菌还可以引起免疫正常人群感染。不同的是正常人感染后临床更为隐匿，病程更长（本例患者病史长达20余年），皮损面积更大，但自觉症状轻微，难以引起患者重视而诊治。免疫正常人群感染该菌易误诊漏治，值得临床关注。

腔孢纲真菌感染通常通过外伤接种，导致局部皮肤软组织感染。虽然目前的报道大部分患者均无明显的外伤史，但M.arundinis主要感染部位为肢端，包括手、足、肘膝、前臂、小腿、踝，表现为斑块、溃疡、皮下结节，部分呈孢子丝菌病样。本例病患表现为面部疣状斑块，尚属国内外首次报道，但亦为易受外伤的暴露部位，提示该菌的主要致病途径可能为外伤接种。除人类感染外，国外也有动物前肢感染M.arundinis的报道［7］，而2015年澳大利亚报道［6］的1例下肢感染M.arundinis患者，发病前数周患处有宠物猫抓伤史，否认其他外出活动史，提示不排除动物间接感染致病的可能。现在家养宠物日益增多，今后临床还需考虑通过宠物感染该菌的可能。

本例皮损组织病理表现为典型的感染性肉芽肿，可见孢子、菌丝结构。小球壳孢属产孢方式为内壁芽生瓶梗式，需要与其他致病性腔孢纲真菌如毛双孢属、茎点霉属等鉴别，一般可通过孢子的大小和形态相鉴别［6］，但腔孢纲真菌诱导产孢较困难，仅通过形态学常难以鉴定到种。近年随着分子生物学发展，可通过基因测序比对鉴定到菌种，这可能也是人感染M.arundinis的报道逐年增多的原因之一。目前尚无M.arundinis感染的标准治疗方案，现有治疗方法主要包括抗真菌药物、温热疗法、手术切除［2］。已报道抗真菌药物主要有伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、特比萘芬、两性霉素B等，少数患者联合温热疗法、手术切除。体外药敏提示本例致病菌株对伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、两性霉索B敏感，患者口服伊曲康唑治疗1个月后面部皮损明显改善，3个月后皮损消退。虽然患者病程长达20余年，但疗效较好，可能与患者无免疫缺陷有关。