群组看病及同伴教育对痤疮患者遵医行为的影响

刘倩 曹春艳 张新翠 许昌春 潘钰蔚 李静 余美文

210042南京，中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院整形外科（刘倩、李静），护理部（曹春艳），中西医结合科（张新翠、许昌春、潘钰蔚），麻风病防治室（余美文）

痤疮是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病。研究发现，51.6%～65%的痤疮患者存在中度以上心理障碍［1-2］。对痤疮患者进行健康教育，对提高痤疮治疗效果和预防重型痤疮发生具有重要作用［3］。群组看病是一种将患有相同/不同疾病的个体组织在一起，对其实施健康教育、行为指导、治疗等的疾病管理模式［4］。同伴教育是指具有相同性别、相似年龄、相同背景、共同经历、相似生理状况或由于某些原因具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，最终实现教育目标的一种教育形式［5］。目前群组看病和同伴教育模式已广泛应用于糖尿病、高血压、艾滋病预防等诸多领域，均取得理想的教育效果［6-8］。我们拟通过评价群组看病及同伴教育模式在痤疮患者中的实施效果，进一步分析其对遵医行为的影响。

一、对象与方法

（一）对象：2016年12月在中国医学科学院皮肤病医院中西医结合科接受痤疮治疗的痤疮患者。纳入标准：①符合痤疮诊断标准［9］；②年龄18～30岁；③男女不限；④具备上网能力和条件，能够使用微信；⑤没有严重的精神疾病或认知功能障碍；⑥愿意接受问卷调查。排除标准：①意识不清或不合作；②伴有其他严重躯体疾病。共纳入80名受试者，40名为干预组，40名为对照组。本研究经中国医学科学院皮肤病医院医学伦理委员会批准，批件号（2016）临快审第（001）号，所有患者均签署知情同意书。

（二）研究方法：由计算机生成随机数表，将痤疮患者随机分入干预组和对照组。对照组采用常规健康教育，即治疗时一对一口头健康教育，治疗后发放健康教育处方。干预组在常规健康教育基础上，邀请患者加入研究者的微信群，通过微信群接受群组看病和同伴教育模式的健康教育。

1.实施人员组成：①群组看病教育由研究者医护团队完成。成员组成：两名主治医师、一名主管护师和两名护士。医师负责有关药物剂量、不良反应、治疗疗程问题的解答，护士负责痤疮相关疾病知识、自我管理、饮食等相关问题的解答。医护团队在干预前就干预内容、责任分工、与患者沟通原则等集中进行培训；②根据文献［10］选择2名患有痤疮的护士作为同伴教育者，其在痤疮的相关疾病知识、饮食对痤疮的影响、心理指导和用药指导方面接受过规范化培训。

2.实施过程：①将干预组的40名患者平均分为两组，2名同伴教育护士作为两组的组长；②以微信群为媒介，每日固定时间推送痤疮相关知识，并安排固定时间为大众答疑，及时回答患者的提问，有涉及医学领域的待咨询医生后再给予权威解答，一周为一个周期。推送内容是前期基于德尔菲法构建的痤疮患者健康教育核心内容［11］，主要包括痤疮相关疾病知识、自我的管理、寻求帮助的渠道、饮食的影响、心理指导、用药指导；③在推送健康教育内容的同时，同伴教育组长现身说法强调健康教育内容的重要性，并组织组员进行讨论，以加强组员对遵医行为改变重要性和必要性的理解；④分别在实施教育的1、2、4周，用痤疮患者遵医行为调查表进行调查。根据问卷调查的结果将得分偏低、错误较集中的内容在微信群里详细解释和说明，以提高集体遵医行为。同伴教育组长根据问卷调查的结果，对自己分管的组员进行一对一错误认识的澄清、解释和说明，以提高个人遵医行为。

3.评价方法：采用自行设计并经检验合格的痤疮患者遵医行为调查表，分别于干预前、干预后1周、2周、4周进行问卷调查，评价其遵医行为。问卷包含5个维度（用药依从性、就医依从性、生活管理、皮肤护理和饮食管理）26个问题，经过两轮专家评议，专家评议结果显示，该问卷条目水平的内容效度指数（I-CVI）值为0.833～1.000，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.955，提示问卷内容效度较优［12］，能较好地反映痤疮患者的遵医行为情况。答案为总是、常常、偶尔、没有四种；104分为满分，得分越高遵医行为越好。

（三）统计学方法：利用Epidata 3.1软件进行数据双人录入，核查校对后导入SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验和重复测量的方差分析进行检验，检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

（一）一般情况：本研究共入组痤疮患者80例，其中干预组40例，对照组40例。因拒访、无应答原因退出研究18例，脱落率为22.5%，其中干预组退出8例，脱落率为20.0%，对照组退出10例，脱落率为25.0%。干预组和对照组脱落率在1、2、4周时差异均无统计学意义（均P＞0.05）。最终纳入全程分析的患者为62例，干预组为32例，对照组为30例，干预前两组痤疮患者性别、年龄、病程、学历差异均无统计学意义（表1）。

（二）两组遵医行为各维度得分比较：实施群组看病及同伴教育干预后1周、2周、4周，干预组和对照组两组各维度得分比较结果见表2。

1.两组间比较：干预组各维度得分均高于对照组，其中就医依从性、生活管理、皮肤护理、饮食管理维度差异有统计学意义（P＜0.05），用药依从性差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.不同时间点比较：随着干预时间的延长，得分升高，同组生活管理、皮肤护理、饮食管理得分在不同时间点间差异有统计学意义（P＜0.05），就医依从性、用药依从性得分差异无统计学意义（均P＞0.05）。

3.交互作用分析：时间的作用随分组（即干预组和对照组）的不同而不同，时间和分组因素对生活管理的影响有交互作用（P＜0.05），对就医依从性、用药依从性、皮肤护理、饮食管理则无交互作用（均P＞0.05）。

表1 两组患者干预前一般情况比较

表2 两组遵医行为各维度得分和总分比较

（三）两组遵医行为总分比较：干预后1、2、4周，干预组遵医行为总分均比对照组高，干预组遵医行为的提高显著优于对照组（P组间＜0.05），提示患者遵医行为的提高与群组看病及同伴教育模式密切相关，干预组的遵医行为，随着干预时间的增加而显著提高（P交互＜0.05），说明时间和分组有交互作用，时间的作用随分组（即干预组和对照组）的不同而不同，干预组的效果优于对照组（P时间＜0.05）。见表2。

三、讨论

群组看病模式能有效提高高血压患者健康行为形成率［7］；同伴教育能提高性服务工作者安全套的使用率［8］；基于互联网形式的群组看病及同伴教育能提高1型糖尿病患儿自我管理水平［10］。本研究结果显示，实施群组看病及同伴教育干预后1周、2周、4周，干预组的遵医行为得分均比对照组高，尤其在总分和就医依从性、生活管理、皮肤护理、饮食管理四个维度上，两组得分差异有统计学意义，说明群组看病及同伴教育模式促进了患者遵医行为。

我们认为群组看病及同伴教育能够提高痤疮患者遵医行为的原因是：①利用微信平台进行群组看病和同伴教育的模式符合年轻人喜欢用手机上网的特点，因而接受程度高，互动效果好，同时不受空间、时间限制；②在本研究过程中，患者能够得到护士的专业知识传授和指导，并因为该护士来自就诊医院实施治疗的科室，其推送的健康教育知识也更易于被接受；③通过群组看病的模式可将患者集中在一个微信群里，皮肤科医护人员可以同时为多名患者提供健康教育和个性化指导。与传统模式相比，这种“多对多”的形式可以增加医患交流的时间，丰富服务的内容［4］。一位患者提出一个问题，也许正是其他患者曾经想到或者将会面对的，因此会大大提高健康教育的效率；④同伴教育组长与群里患者年龄相似，同时有相似的患病、治病经历、经验和情感体验，因此患者更容易产生心理上的认同感［5］，减小了专业人士健康宣教时的距离感；⑤同伴教育结合群组看病模式，由高资历的医生和护士传授疾病知识，可对同伴教育组长所宣教内容给予科学性和准确性方面的优势补充；⑥研究者根据上一次问卷调查的结果，将得分偏低、错误集中的内容在微信群里详细解释和说明，并对得分高的患者进行表扬；同时组长根据问卷结果对组员错误认识进行一对一的澄清、解释和说明。从而可以大大提高健康教育的效果。

痤疮是一种严重影响患者容貌的疾病，并对患者的心理和生活产生较为严重的负面影响［13］。不良饮食习惯、滥用化妆品、生活不规律、心理压力等均与痤疮的发病和治疗效果有相关性［14］。研究表明，62.7%的患者希望获得更多关于痤疮的知识，而健康行为问题导致85%可避免的卫生保健支出［15］。因此，对痤疮患者进行正确有效的健康教育干预，改变其不正确的健康行为就显得尤为重要。群组看病管理改变了原来“一对一”的看病和随访模式，既节省大量的时间，又有利于同一小组的成员在遇到困难时互相学习、互相帮助；既可得到医护人员的支持，又能得到病友的支持［16］。同伴教育是健康教育的一种重要模式，具备文化适应性、可接受性、经济性等特点［17］。将群组看病和同伴教育模式结合，同时用于对痤疮患者的健康教育，能有效提高患者的遵医行为。

但是，本研究存在样本量偏小，研究周期较短，研究人群局限等不足，群组看病和同伴教育模式对不同年龄段、不同类型痤疮患者的影响以及该模式的长期影响，还需要进一步探索和研究。同时本研究脱落率较高，其原因可能是患者不认可研究，问卷采集的时间段不够宽裕，回报的吸引力不够等。在以后的研究中我们将采取针对性的措施以减少患者的脱落。