经皮后路椎弓根钉道强化合并伤椎椎体成形术治疗单节段胸腰椎骨质疏松重度压缩性骨折43例临床研究*

昌 震，高文杰，郭 华，刘海平，胡雄科

西安交通大学附属西安市红会医院脊柱外科(西安 710054)

目前随着社会老龄化的进展，骨质疏松所导致的椎体压缩性骨折发病率逐年提高。国外统计发现，60～80岁妇女每年发生椎体压缩骨折的发生率达到了25%和40%，给社会和家庭带来巨大的经济负担[1-2]。骨质疏松压缩性骨折长期卧床保守治疗，容易出现坠积性肺炎及深静脉血栓等并发症，目前倾向于手术治疗，改善生活质量[3]。骨质疏松压缩性骨折，一般选择经皮微创椎体成形术，但面对重度压缩性骨折，球囊撑开复位力量有限，常常无法获得满意复位高度[4]。后路钉棒系统在恢复骨折高度方面明显优于椎体成形术，但螺钉直接置入骨质疏松椎体，长期随访提示易出现伤椎“蛋壳样变”及内固定松动等并发症[5-6]。为了在恢复伤椎高度的基础上又能减少并发症，我们设计了将两种术式联合起来，利用钉棒系统恢复伤椎的高度的同事进行钉道强化，同时伤椎行椎体成形术避免后期出现“蛋壳样变”。我们从2015年1月至2017年1月共收治43例单节段胸腰椎骨质疏松性重度骨折患者，通过经皮后路椎弓根钉道强化合并伤椎椎体成形术治疗，取得满意疗效，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 共43例单节段胸腰椎骨质疏松性重度骨折患者，男20例，女23例,年龄69～81岁，平均75.3岁。患者的骨密度检测结果均低于-2.5。全部骨折只涉及一个椎体，且符合脊柱AO骨折分型的A型骨折，椎体高度压缩均超过50%。骨折椎体：胸105例，胸116例，胸1212例，腰111例，腰25例，腰34例。

2 治疗方法

2.1 手术适应证:受伤时间≤2周；影像学提示单节段胸腰椎骨折，骨折压缩程度超过50%，无神经损伤症状；患者手术意愿强烈，拒绝长期卧床者。

2.2 手术方法:患者全麻后取俯卧位，适当通过可调节手术床手法复位。C型臂X线机定位伤椎，根据特殊体表格子定位器定位伤椎及上下椎体椎弓根投影。首先定位伤椎上下椎椎弓根投影外侧约1cm处，切开皮肤及筋膜层。在C形臂X线机监视下建立椎弓根置钉通道，每个椎弓根内注入2 ml左右骨水泥，保证骨水泥无渗漏后拧入椎弓根螺钉。预弯连接杆，双侧撑开复位后拧紧螺帽。随后，经伤椎椎弓根建立通道，缓慢推入粘稠度增加至面团状的骨水泥。最后C型臂X线机透视确认复位及骨水泥分布情况，冲洗及缝合切口。

3 评价指标 记录患者住院时间、手术时间及术中出血量等指标。测量影像学数据对比患者术前及术后Cobb角及伤椎前缘椎体高度比的变化情况。痛疼视觉模拟评分(Visual analog scale，VAS)用来评估患者术前、术后及末次随访病情改善。

4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，进行对比分析计量资料，以均数±标准差表示，术前术后组内比较采用配对t检验，P<0.05 代表差异有统计学意义。

结 果

所有患者手术时间50～130 min，平均72 min；术中出血量 30～80 ml。全部患者均完成有效随访，平均随访时间15.4个月(12～26个月)。伤椎前缘高度比由术前的(41.61±5.37)%恢复到术后(88.91±3.95)%和末次随访时(86.69±3.39)%，见表1。局部后凸Cobb角由术前的(31.69±6.11)°纠正到术后(11.91±2.66)°和末次随访时(13.04±2.40)°。VAS评分由术前的(6.57±0.95)分改善到术后(2.91±0.79)分和末次随访时(1.12±0.67)分。术后较术前明显改善，术后与末次随访时无统计学差异(P>0.05)。未发生骨水泥渗漏、内固定失败及神经功能损伤等严重并发症。

表1 43例患者术前术后疗效情况比较

讨 论

随着人口老龄化的进展，老年脊柱骨质疏松所导致的压缩性骨折发病率逐年提高。目前，针对老年骨质疏松性压缩骨折的治疗方法很多，有建议卧床保守治疗，或者选择微创椎体成形术，还有推荐后路钉棒系统复位治疗，整体还存在比较大的争议[7]。微创椎体成行术目前应用于骨质疏松性椎体骨折相对广泛，因其可以较快缓解骨折导致的急性疼痛，适当纠正后凸及恢复伤椎高度[8-9]。但是对于压缩高度超过50%的重度压缩性骨折，单纯椎体成形术恢复高度力量有限，远期有后凸畸形进展及临近节段再骨折风险[10-11]。椎弓根钉棒系统因贯穿脊柱三柱，可以多平面稳定脊柱，目前大量应用于脊柱外科，但老年骨质疏松患者，因骨小梁稀疏严重，导致螺钉置入后把持力下降，容易出现螺钉松动[12]。

图1 患者女性75岁，因摔伤后腰背部疼痛活动受限3 d入院，术前X线片提示腰1椎体严重压缩骨折，磁共振示脊髓无明显压迫，无神经损伤症状(A-C)；术后3天复查提示骨折高度恢复满意，内固定稳定，骨水泥无明显渗漏(D-E)；术后12月复查，椎体高度及内固定位置良好保持(F)

PMMA 在关节置换术中行假体的固定，已证明其生物学上的安全性和力学上的稳定性，其具有固定强度高、速凝特性，干硬后即可达最高固定强度。研究表明，生物力学实验证实PMMA填塞优于其他材料，增强螺钉把持力[13]。实验研究表明，使用 PMMA 可立即增加螺钉 95% 拔出阻力，加压添加时提高 196% 。生物力学试验证实，PMMA 强化骨质疏松后行椎弓根螺钉固定，能提供脊柱稳定性，特别是即刻稳定效应，有利于术中进行椎弓根的复位操作，同时显著增加脊柱固定节段的抗疲劳能力，使骨质疏松患者得到持久而坚强的脊柱内固定。骨水泥对于椎弓根螺钉固定加强的机理有两点:一是与人工关节一样，骨水泥对螺钉与骨质之间有一定锚固作用; 二是当螺钉拧入钉道时，将骨水泥挤压到螺钉周围的骨质中，固化后对周围的骨质强度也有一定的加强。我们以前对比研究发现，钉道PMMA强化稳定性优于双皮质螺钉固定技术，取得满意的疗效[14]。面对骨质疏松患者，螺钉钉道强化后能够实现伤椎有效复位，但稀疏的骨小梁在骨折过程中已损伤，术后极易出现伤椎“蛋壳样改变”，导致内固定失败[5-6]。所以，我们采用的螺钉钉道强化和椎体成形术联合的术式，可以纠正骨折的同时，较好的稳定脊柱。

张维新等[15]报道,青壮年患者采用后路椎弓根钉结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂骨折，消除了伤椎蛋壳样变，取得不错疗效。因为患者没有骨质疏松，故椎弓根螺钉没有行钉道强化。Blondel等[16]设计了一项前瞻性实验，针对平均年龄72.3岁的12例胸腰椎爆裂性骨折患者采取伤椎椎体成行术联合相邻椎短节段螺钉固定，经过长期随访发现骨折椎体高度恢复良好，后凸畸形纠正满意。邹海波等[17]采用椎弓根螺钉骨水泥强化联合椎体成形术治疗了7例老年性骨质疏松椎体压缩骨折合并相应椎管狭窄，术后疗效满意，末次随访未见内固定松动。本研究针对骨质疏松性重度骨折，利用后路短节段椎弓根螺钉实现骨折复位，螺钉钉道骨水泥强化避免远期螺钉松动，伤椎行椎体成形术得到前中柱支撑，所有患者取得满意疗效，随访骨折高度无明显丢失。

本研究中，我们对43例重度骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者采用经皮后路椎弓根钉道强化合并伤椎椎体成形治疗。结果发现，术后1周患者的 VAS 评分与术前相比显著下降，差异有统计学意义；且在末次随访时患者的 VAS 评分还有进一步的下降。 术后 1周患者的椎体前缘高度比和 Cobb 角较术前均有显著改善，差异均有统计学意义；末次随访上述指标与术后1 周相比均有不同程度的增加 ，但这些差异均不具有统计学意义。 结果表明，椎体骨折经有效复位及骨水泥成行后疼痛症状明显缓解，近期随访显示骨折均良好愈合，加上术后正规抗骨质疏松治疗，患者在末次随访时疼痛症状有进一步改善。 术中使用 PMMA 强化螺钉固定后进行撑开复位，未发现明显螺钉松动现象，说明其能提供较好的脊柱稳定性，特别是即刻稳定效应，有利于术中进行椎弓根的复位操作，同时显著增加脊柱固定节段的抗疲劳能力，使骨质疏松患者得到持久而稳定的脊柱内固定。本研究表明，椎弓根钉道强化合并伤椎椎体成形术能有效强化重度骨质疏松条件下内固定的即刻稳定性、恢复骨折椎体的高度，并能够维持重度骨质疏松条件下内固定的远期稳定性和骨折椎体的高度，显著降低了螺钉松动和椎体再塌陷的风险。

该联合术式相对单一椎体成形术或钉棒复位手术时间相对延长，术中易出现骨水泥渗漏、神经损伤等并发症，我们谈一些术中注意事项:①置钉定位一般位于椎弓根影外缘1cm左右，开路椎及丝攻准确使用，尽量位于椎弓根中央，力道适中切勿穿透椎体前缘及椎弓根四壁；②撑开复位时，缓慢间断撑开，避免螺钉过度撑开对椎体产生“切割”，甚至伤椎出现“张口”现象；③伤椎行椎体成形术时，开口适当偏外，减少连接杆的干扰，同时推荐单侧注入骨水泥；④应在钉棒撑开复位后再行伤椎椎体成形术，复位后伤椎形成暂时“负压”，此时有利于骨水泥的弥散，但骨水泥应相对粘稠，降低渗漏风险。

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