超声造影对小肝癌的诊断及临床应用价值研究

张雪棉,李春晖 ,张佳圆

河北省秦皇岛市第三医院超声科(秦皇岛 066001)

肝癌是临床上较为常见的一种恶性肿瘤，其患病率处于较高水平，其新发病率约为全球恶性肿瘤总病例数的50%以上[1]。由于肝脏大体形态以及存在异常回声，小肝癌超声图像一般不够典型。因此，小肝癌在发病初期不易被发现，在确诊时已处于中晚期，失去了最佳的治疗机会[2]。临床上，一般将超声应用于肝癌的临床诊断之中，然而对于小肝癌而言，常规超声诊断存在较大的局限，如肠气增多、肝癌结节声像图不清楚以及肝脏萎缩等方面的缺陷，而且很难对肝硬化结节与肝癌结节加以区分[3-5]。所以，目前临床上常常应用CT与MRI等医学影像学手段用于小肝癌的临床诊断之中，然而上述两种诊断手段存在一定的局限性[6]。本研究主要将超声造影技术用于小肝癌的临床诊断之中，现报告如下。

资料及方法

1 一般资料 收集2013年6月至2017年6月期间本院收治的肝硬化合并小肝癌患者76例，共计88个病灶，病灶直径均小于3 cm。本组患者中，男性43例，女性33例，年龄28～75岁，平均42.27±10.56岁；病灶大小为0.9～2.8c m，平均1.82±0.37cm。本研究76例患者中，有31例出现甲胎蛋白水平上升，该指标水平在400 ng/ml的患者数为24例。本组患者均于超声造影检查1周之内，经穿刺活检确诊。本组入选对象均经医院伦理委员批准，且均自愿签署知情同意书。纳入标准[7]：①入选对象均经病理检查确诊为小肝癌患者；②排除在较短时间之内合并急慢性感染以及严重的心肺疾病者；③入院近3个月之内未合并急慢性感染，无输血史，未使用抗血小板药物等；④排除入院时合并循环肾衰者；⑤排除肝功能Child-pugh C级患者。

2 诊断方法

2.1 仪器:选择日立二郎神彩色多普勒超声诊断仪对病灶进行诊断，造影剂产自于伯莱恩公司(产品名称为Sono Vue超声造影剂)，使用0.9%的生理盐水5.0 ml将造影剂冻干粉加以溶解，充分摇匀之后从中抽取2.4 ml行肘部浅静脉团注，注射时间在2～3s。

2.2 诊断方法:常规超声对患者肝脏进行扫查，对扫查的详细结果进行记录，主要包括如下内容：病灶大小、数量、病灶具体部位、回声以及彩色血流分布等方面的内容，对其实施初步诊断。对于采用常规超声检查发现结节者而言，首先将结节所在部位找到，再运行CnTI，调节仪器输出功率，调整机械指数(MI)至0.07～0.08；行CT增强扫描时，采用高压注射器对患者前臂静脉实施内团注(图1和图2)。注射造影剂时，将内置计时器启动，对病灶位置处的回声以及灌注状况等进行细致观察，做好详细记录。

3 超声诊断评分方法 按照肝内肿瘤的超声波回声的强弱、大小、具体部位以及形态结构等二维声像图、肿瘤内血供状态的彩色超声检查结果，由3名以上的临床医师进行联合判定[8-9]：①5分：恶性病灶；②4分：疑似恶性病灶；③3分：良性与恶性病灶交界病灶；④2分：良性疑似病灶；⑤1分：确定为良性病灶。

4 观察指标 不同分化程度肝癌超声造影时间分析、增强CT与超声造影诊断率比较、造影前后超声诊断评分比较、小肝癌病灶造影消退时间与病灶大小的相关关系。

结 果

1 不同分化程度癌超声造影时间分析 高分化癌与中-低分化癌在开始增强时间、增强峰值时间方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，高分化癌开始消退时间显著高于中-低分化癌(P<0.05)，见表1。

表1 不同分化程度癌超声造影时间比较(s)

2 增强CT与超声造影诊断准确率对比 本研究中，运用增强CT检查的患者，诊断正确的有62例，诊断准确率为81.58%(62/76)；运用超声造影检查的患者，诊断正确的有71例，诊断准确率为93.42%(71/76)。增强CT检查诊断准确率显著低于超声造影诊断准确率(P<0.05)。

3 本组患者造影前后超声评分对比 本组76例患者造影后超声评分状况显著优于超声造影前(P<0.05)，见表2。

表2 88例患者造影前后超声评分比较(例)

注：评分与造影前比较，P<0.05，U=4.513

4 小肝癌病灶造影消退时间与病灶大小的相关性分析 经相关性分析，最终得出小肝癌病灶造影消退时间与病灶大小之间的相关关系为：y=-19.028x+412.9(R2=0.8445，P<0.01)，即：超声造影剂消退时间与病灶大小之间呈负相关关系，见表3(图3)。

5 在造影门脉期提高小肝癌的检出率 本研究76例小肝癌患者中，有18例(23.68%)是基于无目标超声造影检查过程中，于门脉期扫查发现低回声区者，且再次经肝超声造影之后最终确诊，其中17例患者经常规超声检查呈等回声区(图4)，1例为弱回声区。

表3 小肝癌病灶大小与超声造影消退时间相关性分析

图3 小肝癌病灶大小与超声造影消退时间相关关系

A：在对比度增强超声(CEUS)的门脉期检测到一种低增强的病变(S7，左箭头)，在造影前超声检查中没有发现病变；B：根据前一段门脉期的低增强的位置，在CEUS的动脉相(15s)中发现了一种显著增强的病变(S7，左箭头)，但是，在常规的超声图像上，病变属异常回声(右箭头)；C：增强CT图像，病变在动脉相(左箭头)和门脉期的强度增强(右箭头)，表现为典型的肝癌

图4 小肝癌超声图像

讨 论

强化对小肝癌的早期诊断，对小肝癌的临床治疗具有十分重要的现实价值与临床意义。对于经早期确诊者，则可选取根治性手术切除疗法进行治疗，患者5年生存率均在80%以上。而对于发展为中晚期的肝癌患者而言，则只可选取化疗或者微波消融手术对其进行治疗，5年生存率仅为10%左右。超声扫描中小肝癌的典型图像表现为圆形或者椭圆形的低回声结节，结节后方回声显著增强。目前，临床上常将超声造影诊断作为肝硬化合并小肝癌的一种有效诊断途径，当将常规超声应用于此种疾病的临床诊断时，由于其操作简便、价格低廉等方面的优点，使得常规超声诊断在肝癌疾病临床诊断中的应用价值较高[10-11]。本研究中有部分患者属于微小病灶患者(即病灶大小<2 cm)，而且大部分患者均属于非典型声像图，不能很好地对病灶加以确诊，极易导致误诊情况的产生。在上述患者中，有22例患者的病灶的性质无法得以准确地诊断，笔者认为可能是由于增生结节而引起的。对病灶实施超声造影时，病灶往往会产生消退或者增强等方面的情况，能够有效提高微小病灶的诊断准确率，微小病灶被有效检出，能够很好地促使肝肿瘤疾病的早期诊断率得以提高，且可以为疾病的临床诊断提供切实可行的依据。

临床实践研究表明[12]：将超声造影用于肝硬化合并小肝癌的临床诊断之中，能够准确地判断中-低分化小肝癌的实质期的典型时相改变情况，然而某些癌灶的持续时间比较长，则需要花费较多的临床观察时间。当小肝癌的门脉血供或者动脉血供水平较低时，一般则判断为轻度或者缓慢的动脉期以及门脉期增强，然而仍然存在一定的局限性。如果出现边界清楚的圆形回声时，则可考虑病灶是否属于良性，并注意对其进行更加深入地分析与讨论，以确保更为完善的临床检查，最终做出准确的判断。

对于超声造影检查仍无法确定的病例而言，那么需要对其实施多次检查，并依据机械指数(MI)的实际状态，进一步确认临床诊断结果。而对于某些病灶的时相变化速度，则只需要数秒钟的时间即可，实际观察过程中很容易遗漏。对此，实际过程中应建议组织多位临床医师共同对造影录像进行观察，然后再集体对其进行讨论与交流，从而得出准确的诊断结果，从而大大降低临床误诊率以及漏检率，最终使得超声造影的早期诊断准确率显著提高。本研究对比分析了超声造影前后超声评分情况，结果显示：造影后超声评分状况显著优于超声造影前(P<0.05)。此结果提示：超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度非常高，对于中-低分化癌类型“快进快出”的模式的敏感性也较高，超声造影能够明显地提升对于恶性或者疑似恶性的肝内占位性病变的临床检出率。究其根源，主要是由于超声造影超声的二次谐波图像，对于肝实质以及病灶的回声声学分辨率要显著高于单纯二维超声扫描，能够很好地鉴别肝硬化结节与癌变结节。

综上所述，超声造影在肝硬化合并小肝癌中的早期诊断中准确率较高，具有较高的临床应用价值。

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