张雪 任紫薇 徐鹤 王嘉宁
作者单位:中国医科大学附属第一医院放疗科,辽宁 沈阳 110001
目前,食管癌的死亡率居世界恶性肿瘤第6位[1]。因其早期病变时症状不明确,故大多数患者确诊时已处于中晚期,均需以放疗控制肿瘤进展[2]。食管癌患者放疗期间常出现唾液减少、咽喉疼痛、口腔黏膜炎等并发症,引起不同程度的营养不良,放疗耐受性的下降,导致治疗的延缓或中断,影响患者的康复效果[3]。因此,护理人员对食管癌放疗患者实施合理、准确地营养评估,及早进行营养干预,对改善食管癌放疗患者生存质量尤为重要。营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)是由欧洲肠外肠内营养协会于2002年提出,是目前临床住院患者营养风险评估的首选方法之一[4]。2015年7月—2016年12月,本研究应用NRS 2002对食管癌放疗患者进行营养风险评估并给予营养护理干预,取得了一定的效果。现报告如下。
选择2014年1月—2015年6月期间我院收治的62例食管癌放疗患者为对照组,2015年7月—2016年12月期间我院收治的68例食管癌放疗患者为观察组。纳入标准:(1)均经病理组织学确诊;(2)均为首次接受根治性放疗;(3)年龄18~75 岁;(4)预计生存期>3个月;(5)本研究经医院伦理委员会批准,患者均知情同意。排除标准:(1)放疗禁忌证;(2)存在肠内营养禁忌;(3)合并有心肝肾等重要器官严重损伤;(4)意识和沟通障碍。对照组男40例,女22例,平均年龄(64.17±8.49)岁;肿瘤部位:上段19例,中段28例,下段15例;临床分期:Ⅱ期26例,Ⅲ期36例;病理类型:鳞癌54例,腺癌8例。观察组男44例,女24例,平均年龄(64.39±8.50)岁;肿瘤部位:上段21例,中段29例,下段18例;临床分期:Ⅱ期29例,Ⅲ期39例;病理类型:鳞癌56例,腺癌12例。两组临床资料无统计学差异(P>0.05)。
对照组实施常规营养护理,给予一般性饮食营养宣教,遵医嘱给予患者饮食营养干预,放疗过程中注意饮食调整,对因放疗产生的并发症及营养不良等情况,及时给予积极的处理。
观察组实施系统化营养护理。责任护士在患者入院后及放疗期间,每周使用NRS 2002进行营养风险筛查。NRS评分[5]=当前营养状况评分+疾病或手术影响评分,若年龄≥70岁,则总分+1分。若NRS评分<3分,提示患者不存在营养不良风险;NRS评分≥3分,提示患者存在营养不良风险,并给予营养干预。具体如下:根据患者的饮食习惯选择饮食成份,糖类供能占60%~65%,脂肪占20%左右,多选用高蛋白、高热量、高维生素等食物。总能量按非卧床恶性肿瘤患者能量需求公式计算[6]:基础代谢能量消耗(Basal energy expenditure,BEE)(25~30)kcal×1.2(应激系数)×1.3(活动系数)(1 kcal=4.18kJ)。饮食方式少食多餐,3~5餐/d,5餐的进食量比例分别为20%、10%、30%、30%、10%。进食摄入不足者给予口服匀浆膳,并根据患者肠内或肠外不同营养状况进行调整,同时确保每日营养摄入量不少于3 000 kcal,对于蛋白低且进食有困难者,除定期输入新鲜血、白蛋白及复方氨基酸外,还应予以肠内和肠外营养支持,包括静脉输入生理需要的葡萄糖、维生素、电解质及口服营养补充剂和经管饲等。
观察两组治疗前后(入院及放疗结束)营养指标的变化,放疗期间并发症的发生情况,治疗前后(入院及放疗结束后3个月)生存质量改善情况。(1)营养指标:计算体质量指数(Body mass index,BMI);空腹抽取静脉血测定血红蛋白(Hemoglobin,Hb)、血清清蛋白(Albumin,ALB)和前清蛋白(Prealbumin,PA)。(2)生存质量评估工具为欧洲癌症研究与治疗组织生存质量问卷第3版(European organization for research and treatment of cancer Quality of Life Questionnaire,EORTC QLQ-C30 V3.0)[7],包括:1个整体健康领域、5个功能领域、3个主要症状领域和6个单项症状。整体健康状态及功能领域评分越高则生活质量越高,症状领域评分越高则生活质量越低。(3)并发症:记录放疗期间并发症发生情况。
应用SPSS 21.0进行数据分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以n(%)表示,采用χ2检验,P<0.05则差异有统计学意义。
两组治疗前各营养指标水平均无统计学差异(P>0.05),治疗后对照组显著低于观察组(P<0.05)。见表1。
表1 两组治疗前后营养指标的变化
两组治疗前QLQ-C30评分比较均无统计学差异(P>0.05),治疗后两组功能领域和整体健康领域评分显著升高,主要症状领域和6个单项条目评分显著下降,且观察组显著优于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后生存质量比较(分)
续表2 两组治疗前后生存质量比较(分)
观察组放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎及放射性骨髓病的发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
食管癌放疗患者由于食管梗阻、放射性食管炎及癌症本身的慢性消耗,出现吞咽困难,易发生营养不足及营养风险,对预后造成影响[8]。因此,对于食管癌放疗患者的营养筛查及其营养干预越来越受到人们的重视。喻冰琪等[9]用NRS 2002评估食管癌放疗患者存在较高的营养风险,亦可提示患者预后,表明NRS 2002可作为食管癌放疗患者营养风险初筛工具。
本研究观察组治疗后各营养指标显著优于对照组,说明依NRS 2002评估结果实施营养支持护理,能显著改善患者的营养状况。可能是因为观察组能根据患者自身的饮食特点制定餐点,促使患者主动摄食;对营养摄入不足者,实施口服肠内营养制剂,改善营养状况;若因治疗无法进食则给予管饲营养液或采用肠外营养等方法,使营养摄入量满足机体需求,这与罗红等[10]研究结果一致。放疗在食管癌综合治疗中会伴随如心、肝、肾及神经系统损伤等副作用发生,严重影响患者生存质量。但本研究发现,实施NRS 2002营养筛查及护理干预的放疗患者治疗后的生存质量显著优于对照组,提示改善食管癌放疗患者的营养状况可提高生存质量,可能是因为与患者营养状况越好则免疫力越高有关[11],这与史双等[12]研究中头颈部肿瘤放疗患者营养状况越好,其生存质量表现越好的结果相似。由于放射治疗选择特异性较低,放疗不但会杀灭癌细胞,还会损伤正常的人体组织细胞,同时增加患者营养消耗,增加营养相关并发症风险。但本研究观察组并发症发生率明显低于对照组,这进一步说明对具有营养风险的患者进行营养干预,可降低相关并发症的发生。这主要是因为NRS 2002营养筛查及其营养干预可以提高患者放疗期间的治疗耐受性,亦对改善患者预后有重要意义,与既往研究结论一致[13]。
表3 两组治疗期间并发症发生情况[n(%)]
综上所述,放疗期间实施NRS 2002营养风险筛查,并针对性实施系统化营养护理干预,有利于降低患者营养风险,改善营养状况,减少并发症及提高生存质量,值得推广。