两种方法治疗分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿治疗临床对照研究

孙晓艳，鞠新翠，钱卓明

北京怀柔医院 耳鼻喉科，北京 101400

分泌性中耳炎为儿童耳鼻喉科的常见疾病，是以耳腔积液为主要病理特征，常伴有听力下降的非化脓性炎性疾病，发病人群以儿童较常见，诊治不及时将严重影响儿童言语、听力功能及智力发育。临床上对分泌性中耳炎的发病机制尚未完全明确，但腺样体肥大被认为是该病发病的重要病因[1-2]。小儿分泌性中耳炎已成为致聋的重要因素，且小儿分泌性中耳炎具有起病隐匿、多无听力下降、常规体检时方可被发现的特点。因此，临床上积极做好分泌性中耳炎的早期诊治至为关键[3]。目前，临床上对其治疗尚无统一标准，腺样体切除术及鼓膜切开置管术等是分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿常用治疗方案，但何种治疗方案更具优势尚无定论[4]。因此，本研究对自2014年5月至2017年5月北京怀柔医院收治的200例分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿进行临床对照性研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年5月至2017年5月北京怀柔医院收治的200例分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿为研究对象，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各100例。A组：男性59例，女性41例；年龄5～11岁，平均年龄(7.89±2.01)岁；病程1～3年，平均病程(2.05±0.18)年。B组：男性60例，女性40例；年龄5～12岁，平均年龄(7.90±2.02)岁；病程1～4年，平均病程(2.12±0.19)年。两组患儿在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)入院后经医师诊断及耳内镜检查确诊；(2)本研究经医院伦理委员会审查，患儿家属自愿签署知情同意书；(3)术前经电子鼻内镜检查，患儿伴有腺样体肥大压迫咽鼓管咽口，经鼻咽侧位影像学检查证实存在腺样体肥大。排除标准：(1)伴有鼻咽部肿瘤、脑膜膨出、头部或中耳外伤所致分泌性中耳炎伴腺样体肥大；(2)伴有精神病史、认知障碍及严重肝肾功能损伤等；(3)有相关手术禁忌证。

1.2 研究方法 两组患儿入院后均在气管插管静脉复合全身麻醉下行腺样体切除术，取仰卧位，肩下垫薄枕，使其头后仰，放置Davis开口器，经鼻放置吸痰管牵拉软腭，以扩大鼻咽部，经口在70°鼻内镜监视下充分显露腺样体、咽鼓管管口、圆枕、后鼻孔、鼻咽顶壁及其侧壁。采用电动切割器及同步吸引将腺样体组织吸引切除干净，术中维持吸切钻开口始终朝向腺体，沿上至下逐步进行。将咽鼓圆枕和咽鼓管咽口周围腺样组织尽可能切除干净，同时注意避免损伤正常组织，以防止术后造成咽鼓管咽口瘢痕狭窄。创面采用棉球压迫止血，如果见活动性出血，则应采用离子止血。A组：显微镜下行鼓膜穿刺联合腺样体切除术，先行外耳道消毒，于耳内镜下在鼓膜前下象限使用鼓膜切开刀作一弧状切口，以微型吸引器伸入鼓室，将鼓室黏稠液体吸出。采用糜蛋白酶和地塞米松冲洗鼓室腔。B组：行鼓膜置管术。在A组的基础上，在原穿刺孔处采用鼓膜置管器将“T”型硅胶通气管置入，采用乙醇棉球填塞外耳道口，以预防感染。术后1周内，每天更换外耳道口棉球，1周后将其取出。两组患儿术后均常规抗生素治疗1周，稀化粘素口服治疗2周。

1.3 观察指标 临床疗效评估标准[5]：治疗后1年，患儿临床症状消失，听力基本恢复正常，鼓膜标志恢复正常，声导抗鼓室图恢复至A型，镫骨肌反射正常引出为痊愈；患儿治疗后临床症状较治疗前减轻，听阈值降低10～15 dB，鼓膜内陷不明显，声导抗鼓室图由B型转为C型或由C型转为A型，曲线鼓室峰压值较术前增加，As型曲线声顺值较之前增加，镫骨肌反射可引出，且反射阈值较前减少但尚未达到正常为有效；治疗后未达到痊愈、有效标准，或治疗后病情加重为无效。

总有效率=(痊愈+有效)例数/总例数×100%

比较两组术后听力功能恢复指标，术前、术后1年采用听觉脑干诱发电位(auditory brainstem response，ABR)试验检查两组患儿ABR阈值和ABR Ⅰ波潜伏期，以及中耳积液时间、复发率。比较两组术后并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两组术后临床疗效比较 治疗后，B组痊愈40例、有效43例，总有效率为83.0%(83/100)；A组痊愈33例、有效37例，总有效率70.0%(70/100)，两组间比较，差异有统计学意义(χ2=4.700，P<0.05)。

2.2 两组患者术后听力功能恢复指标比较 术前两组ABR值和ABR Ⅰ波潜伏期相较无明显差异(P>0.05)；术后两组ABR值和ABR Ⅰ波潜伏期较术前明显降低，且B组明显低于A组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿手术前、后听力功能恢复指标比较

注：与本组术前比较，①P<0.05

2.3 两组中耳积液时间、复发率比较 B组中耳积液时间(7.18±1.49)d，明显短于A组的(10.19±1.12)d，两组间比较，差异有统计学意义(t=16.148，P<0.05)。而且，B组复发率3.0%(3/100)明显低于A组的12.0%(12/100)，两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组术后并发症的发生率比较 术后并发症主要为听力减退、中耳感染、鼓膜穿孔不入及鼓室硬化。A组及B组术后并发症发生率分别为10.0%(10/100)、12.0%(12/100)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

学龄期儿童腺样体肥大伴分泌性中耳炎患病率约25%，疾病早期中耳积液多呈浆液性，但随病情的进展，迁延不愈，腺细胞增生，分泌的黏蛋白和糖蛋白等随之增多，中耳积液逐渐黏稠，严重者甚至引发中耳结构损伤、永久性听力下降等[6]。其病因较复杂，目前所知的可能机制有腺样体炎症因病灶引发咽鼓管逆行感染，鼻腔、鼻窦慢性炎症刺激破坏咽鼓管及其中耳腔黏膜水肿，最终引发该病，既往研究也证实了分泌性中耳炎的疾病进展与腺样体的关系紧密[7]。随临床对分泌性中耳炎发病机制认识的深入，越来越多的医师认为，分泌性中耳炎患儿在治疗的同时应进行腺样体切除，这有利于咽鼓管功能恢复[8]。杨羿容等[9]对单纯鼓膜切开置管术、单纯腺样体切除术、鼓膜置管加腺样体切除术进行临床对照性研究，结果显示，单纯腺样体切除术治疗伴有腺体肥大儿童分泌性中耳炎的临床疗效确切，并发症少；而席庆明等[10]的研究指出，腺样体肥大切除联合鼓室治疗伴腺体肥大儿童分泌性中耳炎的治疗效果更佳，更利于患儿听力功能的恢复。目前，临床有关不同方法联合腺样体切除对分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿听力功能恢复的影响尚存在争议。

本研究的结果发现，B组的临床总有效率(83.0%)明显高于A组(70.0%)，术后B组ABR值、ABR Ⅰ波潜伏期及术后复发率均明显低于A组，术后中耳积液时间明显短于A组，但两组术后并发症的发生率比较，差异无统计学意义。这初步证实了鼓膜置管术联合腺样体切除术治疗伴有腺体肥大儿童分泌性中耳炎的临床效果较显微镜下鼓膜穿刺联合腺样体切除术更显著，与朱珠等[11]的研究结论相符。本研究中采用的腺样体切除术的手术视野清楚，操作性强，可有效避免擦伤鼻腔，减少鼻腔粘连机会，直视下操作可避免损伤鼓管咽口，彻底清除腺样体组织[12]，其还可减少因瘢痕引起的术后开放性鼻音，具有不良反应少、易止血、术后反应轻、症状缓解彻底及复发率低等特点，是分泌性中耳炎患儿的重要治疗方法[13]。B组联合鼓膜置管术治疗，中耳通气管可发挥临时咽鼓管功能，利于咽鼓管功能的恢复，对患儿术后听力功能的恢复具有一定的促进作用，但其属于有创治疗方法，存在术后并发症较多的缺点[14]。因儿童咽管自身解剖结构的特点，其咽管周围肌肉及附着于咽鼓管软骨肌肉的长度较成年人短，加之其肌肉的收缩力较成人小，可致咽鼓管呈长期无效地主动开放或管腔持续塌陷状态[15]。A组患儿行鼓膜穿刺术抽出积液后，穿刺孔约1周愈合，但中耳腔仍存在负压。因此，B组术后总有效率较A组高[16]。本研究结果显示，B组中耳积液的时间短于A组，复发率明显低于A组，这也证实了鼓膜置管术不仅可持续引流中耳腔内积液，且能有效地恢复中耳内外气压的平衡，全面消除中耳腔内的负压状态，利于患儿听力功能的恢复[17]。

综上所述，鼓膜置管术联合腺样体切除对分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿的临床疗效明显优于鼓膜穿刺术联合腺样体切除，更具临床推广应用价值。

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(收稿日期：2018-10-12)